Paciente de 60 anos, internado por estafilococcia MRSA, em uso de vancomicina, apresenta, após 5 dias de tratamento, ureia de 80 mg/dL, creatinina de 4,0 mg/dL. O débito urinário diário era de 1,8 L. Ao exame estava lúcido e orientado, hipocorado +/4+, ausculta cardíaca com ruído na borda esternal esquerda que aumentava após a aplicação de pressão do diafragma do estetoscópio e com o paciente inclinado para a frente. O eletrocardiograma (ECG) demonstrava elevação difusa de ST. Ausculta respiratória normal. Sem turgência jugular patológica. Exames demonstraram K 6,0 mEq/L e pH 7,25 com HCO3 de 20 mEq/L. Para o caso, neste momento, a conduta mais adequada do emergencista é indicar diálise devido ao(à)
- A)achado cardíaco.
Correta, porque o achado cardíaco sugere pericardite urêmica, uma indicação clássica e urgente de diálise.
- B)acidose.
Errada, porque a acidose é leve e isolada, sem gravidade suficiente para ser o principal motivo de diálise imediata.
- C)hipercalemia.
Errada, porque a hipercalemia está presente, mas não em nível descrito como refratário ou com repercussão arrítmica.
- D)valor de ureia.
Errada, porque ureia alta sozinha não define indicação absoluta de diálise neste contexto.
- E)não indicá-la.
Errada, porque há uma complicação urêmica clínica relevante que torna a diálise indicada.
Gabarito: A
Nesta questão, o ponto central não é apenas a creatinina alta ou o potássio elevado. O que muda o jogo é o quadro de pericardite urêmica: ruído pericárdico típico, com piora ao inclinar o paciente para frente e elevação difusa do ST no ECG. Isso indica inflamação do pericárdio por retenção de toxinas urêmicas, uma complicação clássica da insuficiência renal aguda ou avançada. Na prática, diálise não é indicada aqui por um número isolado, mas por uma complicação clínica grave. Em nefrologia e emergência, pericardite urêmica é indicação clássica e imediata de terapia dialítica. A lógica é simples: se o rim falhou e o pericárdio está “gritando”, você precisa limpar o sangue o quanto antes. A acidose é leve, a hipercalemia é moderada e a ureia, embora elevada, não costuma ser usada sozinha como gatilho absoluto. O paciente ainda está lúcido, sem sinais de edema pulmonar ou instabilidade hemodinâmica. Então, o achado decisivo é o cardíaco, porque ele aponta para uma complicação urêmica que exige diálise urgente. Em resumo: neste caso, a diálise se justifica pela pericardite urêmica. Esse é um daqueles cenários em que a clínica vale mais do que o laboratório, e o coração entrega a resposta.