Paciente de 30 anos, sexo masculino, previamente hígido, em uso de amoxicilina/clavulanato há 5 dias por infecção de vias aéreas superiores, queixando-se de diminuição do volume urinário iniciada ontem. Ao exame: está com rash difuso maculopapular. Hemograma com eosinofilia. Ureia 80 mg/dL e creatinina 2.0 mg/dL. EAS com 1+ de proteína e leucocitúria. Presença de eosinofilúria. Proteinúria 500 mg/24 horas. Para o caso, a hipótese diagnóstica mais provável é de
- A)microangiopatia trombótica.
Microangiopatia trombótica cursa com anemia hemolítica, plaquetopenia e lesão renal, o que não bate com rash, eosinofilia e eosinofilúria.
- B)nefrite intersticial aguda.
Correta: a associação de antibiótico recente, rash, eosinofilia, leucocitúria e eosinofilúria aponta para nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade medicamentosa.
- C)nefropatia por urato.
Nefropatia por urato costuma ocorrer em contexto de lise tumoral ou hiperuricemia importante, não com eosinofilia e rash após antibiótico.
- D)trombose de veia renal.
Trombose de veia renal geralmente está ligada a síndrome nefrótica, dor lombar e hematúria, sem o padrão alérgico descrito.
- E)glomerulonefrite membranosa.
Glomerulonefrite membranosa causa proteinúria mais intensa e quadro glomerular, não leucocitúria com eosinofilúria e reação medicamentosa.
Gabarito: B
O quadro é bem típico de nefrite intersticial aguda por droga. Em geral, ela aparece dias a semanas após o início de um medicamento, e a dupla febre-rash-eosinofilia pode vir junto, embora nem sempre os três estejam presentes ao mesmo tempo. Aqui, o uso recente de amoxicilina/clavulanato é uma pista forte, porque antibióticos são causas clássicas desse tipo de lesão renal. No exame de urina, a leucocitúria, a eosinofilúria e a proteinúria discreta ajudam bastante. A proteinúria costuma ser baixa a moderada, como neste caso, e a creatinina sobe por lesão túbulo-intersticial, com queda da função renal e oligúria. Ou seja, não parece um problema glomerular importante, nem uma síndrome trombótica ou obstrutiva. A lógica é: remédio novo + rash + eosinofilia + eosinofilúria + piora da função renal. Essa combinação é quase um cartão de visita da nefrite intersticial aguda induzida por fármacos. Na prática, a conduta costuma incluir suspender o agente causador e avaliar gravidade; em casos selecionados, corticoide pode ser considerado. Então o gabarito B está correto porque o caso descreve uma reação de hipersensibilidade medicamentosa com inflamação intersticial renal, e não uma doença primariamente glomerular ou vascular.