Paciente masculino, 63 anos de idade, procura atendimento na emergência devido dor e aumento do volume abdominal, além de febre e confusão mental. Ao exame físico apresenta ascite volumosa e edema de membros inferiores. Tem história prévia de alcoolismo e tabagismo. É realizada paracentese. Os resultados revelam uma contagem de leucócitos polimorfonucleares > 250 células/mcL. O diagnóstico mais provável desse quadro é
- A)tuberculose peritoneal.
Tuberculose peritoneal pode causar ascite e febre, mas o achado de PMN > 250 células/mcL em ascite cirrótica aponta muito mais para infecção bacteriana espontânea.
- B)peritonite bacteriana espontânea.
Correta: em paciente com ascite, sintomas infecciosos e PMN no líquido ascítico acima de 250 células/mcL, o diagnóstico é peritonite bacteriana espontânea.
- C)síndrome nefrótica.
Síndrome nefrótica pode causar edema e ascite, mas não explica febre, confusão mental nem a neutrofilia no líquido ascítico.
- D)carcinomatose peritoneal.
Carcinomatose peritoneal pode cursar com ascite, porém o padrão do líquido e o contexto infeccioso favorecem outra causa.
- E)ascite pancreática.
Ascite pancreática costuma estar ligada a pancreatite e líquido ascítico rico em amilase, não a neutrofilia acima do ponto de corte para infecção.
Gabarito: B
Na cirrose com ascite, febre, dor abdominal e alteração do estado mental, a grande suspeita é infeccao do líquido ascítico. A paracentese é o exame-chave: se o líquido mostra neutrófilos (PMN) acima de 250 células/mcL, isso já fecha o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea, mesmo antes da cultura. Ou seja, não precisa esperar o cultivo para sair correndo com antibiótico. Esse quadro é clássico em pacientes com doença hepática avançada, especialmente os que têm ascite volumosa. A infecção ocorre sem um foco abdominal cirúrgico evidente, por translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico. Por isso, sintomas como febre, dor abdominal e confusão mental aparecem com frequência e devem acender o alerta imediatamente. O ponto mais cobrado em prova é o número: PMN no líquido ascítico > 250 células/mcL. Esse é o critério prático mais importante, muito usado em diretrizes de hepatologia para definir peritonite bacteriana espontânea. Se você viu esse dado, a banca está praticamente gritando a resposta. Então, o gabarito B está correto porque une o contexto clínico de cirrose/ascite com o achado laboratorial decisivo da paracentese. É um daqueles casos em que a análise do líquido vale ouro e evita perder tempo com hipóteses mais longas e bonitas demais para a realidade da emergência.