Paciente do sexo feminino, 49 anos, procurou o Pronto Socorro com história de ter iniciado quadro de mal-estar geral, mialgia e febre há cerca de uma semana, com piora há 03 dias, agora com náuseas e vômitos e “olhos amarelos”. Referia viagem recente para a Bahia. Os exames de laboratório revelaram: AST 3.000 (VR: 5-34) / ALT 4.000 (VR: até 55) / FA 700 (VR: 40 a 150) / Gama GT 800 (VR: 9 – 36) / BT 18,0 (VR: 0,2 a 1,2) / BD 16,0 (VR: até 0,5) / BI 2,0 (VR: 0,2 a 0,7) / Fator V 70% (VR: > 60) / Anti HAV IgG não reagente / Anti HAV IgM reagente / Anti HBs reagente / Anti HBc total reagente e anti HCV não reagente. Após uma semana da admissão, a paciente evoluiu com confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, tremores finos de extremidades, alargamento do tempo de protrombina e queda do Fator V, sendo transferida para a unidade de terapia intensiva e você é chamado para avaliação e conduta. Acerca do caso descrito, assinale a afirmativa correta.
- A)Trata-se de paciente com a forma colestática da hepatite A, evoluindo com encefalopatia hepática e a conduta mais adequada é instituir o tratamento para encefalopatia e investigar possível quadro infeccioso associado.
Errada: a paciente não está apenas com forma colestática de hepatite A, pois o surgimento de encefalopatia e coagulopatia indica insuficiência hepática aguda e necessidade de transplante.
- B)O diagnóstico mais provável é hepatite aguda A e B, forma colestática, complicada com encefalopatia. A conduta mais adequada é tratar a encefalopatia hepática.
Errada: a sorologia mostra hepatite A aguda, não hepatite A e B agudas, e o foco não pode ser só tratar encefalopatia sem considerar transplante.
- C)Trata-se de paciente com hepatite fulminante pelo vírus da hepatite A e o tratamento mais adequado é associar medidas para encefalopatia e incluir em lista de transplante hepático após melhora clínica.
Errada: a conduta não é esperar melhora clínica para depois listar, porque a insuficiência hepática aguda exige avaliação imediata para transplante.
- D)Trata-se de paciente com hepatite viral A e a conduta mais adequada é monitorar as enzimas hepáticas, uma vez que a hepatite A não evolui para a fase crônica.
Errada: embora a hepatite A não cronifique, este caso evoluiu com falência hepática aguda, então monitorização isolada seria inadequada e arriscada.
- E)Trata-se de paciente com hepatite fulminante pelo vírus da hepatite A e a conduta mais adequada é solicitar prioridade para transplante hepático.
Certa: o quadro é de hepatite fulminante por vírus A, com encefalopatia e piora da síntese hepática, exigindo prioridade para transplante hepático.
Gabarito: E
Aqui o ponto-chave é perceber que a paciente não está só com hepatite aguda por vírus A. No início, o quadro é bem típico de hepatite A: febre, mal-estar, náuseas, vômitos, icterícia, transaminases muito altas e anti-HAV IgM reagente. Até aí, tudo dentro do esperado. O problema é a virada clínica após uma semana: confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, tremores finos, alargamento do TP e queda do fator V. Isso define insuficiência hepática aguda, também chamada de hepatite fulminante, cuja marca é encefalopatia hepática associada a coagulopatia em paciente sem hepatopatia crônica prévia. Em prova, pense: hepatite aguda + encefalopatia = emergência hepatológica. Nessa situação, não basta apenas tratar encefalopatia com medidas clínicas. A conduta mais importante é encaminhar com prioridade para transplante hepático, porque a mortalidade pode ser alta sem substituição do fígado. O fator V em queda é um marcador ruim de síntese hepática e reforça gravidade. O tratamento de suporte da encefalopatia é feito em paralelo, mas não substitui a avaliação para transplante. A hepatite A, felizmente, não cronifica, mas pode sim cursar com forma fulminante. Então a ideia de “esperar melhorar” seria perigosamente otimista demais para esse caso.