Homem de 80 anos, internado há 9 dias para tratamento cirúrgico de adenocarcinoma de pâncreas que evoluiu mal no pós-operatório. Como apresentava picos febris, foram colhidas amostras de hemoculturas. Uma amostra foi positiva, com identificação de Enterococcus faecium, resistente à ampicilina (CIM = 256) e à vancomicina (CIM = 64) e sensível à teicoplanina (CIM = 1). Assinale a opção que indica os mecanismos mais prováveis, capazes de explicar os padrões de resistência à ampicilina e à vancomicina encontrados. *CIM = concentração inibitória mínima.
- A)Inibição da síntese de proteínas ligadoras de penicilina e desrepressão do gene vanA.
Errada, porque a resistência à ampicilina em enterococos ocorre por alteração de PBPs, mas a resistência à vancomicina descrita aqui não combina com desrepressão de vanA, já que vanA costuma também reduzir a sensibilidade à teicoplanina.
- B)Produção de beta-lactamase de espectro estendido e indução de bombas de efluxo.
Errada, porque beta-lactamase de espectro estendido não é o mecanismo típico de Enterococcus faecium, e bombas de efluxo não explicam o padrão clássico de resistência à vancomicina.
- C)Produção de beta-lactamase de espectro estendido e expressão do gene vanC.
Errada, porque vanC não é o mecanismo esperado para este quadro e, além disso, não explica de forma adequada a resistência à ampicilina do enterococo.
- D)Diminuição de afinidade de proteínas ligadoras de penicilina e expressão do gene vanB.
Certa, porque a resistência à ampicilina decorre de menor afinidade das PBPs e a resistência à vancomicina com sensibilidade à teicoplanina é típica da expressão de vanB.
- E)Indução de bombas de efluxo e inativação enzimática mediada por plasmídeo.
Errada, porque bombas de efluxo e inativação enzimática plasmidial não correspondem ao perfil clássico de resistência apresentado por este Enterococcus faecium.
Gabarito: D
O caso descreve um Enterococcus faecium com dois problemas de resistência bem clássicos: à ampicilina e à vancomicina. Nos enterococos, a resistência aos beta-lactâmicos costuma ocorrer por alteração das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs), o que diminui a afinidade do antibiótico pelo alvo e enfraquece a ação da ampicilina. Já a resistência à vancomicina, sobretudo em E. faecium, é frequentemente mediada pelos genes van, principalmente o vanA e o vanB, que modificam o alvo do antibiótico na parede celular. Aqui, como a amostra está resistente à vancomicina, mas ainda sensível à teicoplanina, o padrão aponta para vanB, e não vanA. Isso acontece porque o vanB costuma conferir resistência à vancomicina com preservação da sensibilidade à teicoplanina, enquanto o vanA tende a resistir a ambos. Portanto, a alternativa D é a correta: diminuição de afinidade das PBPs para explicar a ampicilina e expressão do gene vanB para explicar a vancomicina.