Criança de 5 anos de idade, sexo masculino, com história de tosse crônica há 6 meses, desencadeados por riso e exercício, principalmente matutina, com períodos de melhora e piora e sudorese noturna. Nega febre ou emagrecimento. HPP: Asma e rinite. Faz uso de beclometasona inalatória 200mcg/dia. 3 pneumonias anteriores com internação em enfermaria. Fez teste do pezinho no período neonatal sendo que o primeiro apresentou um valor de tripsina elevado e o segundo foi normal. História familiar: nega doenças nos familiares. Ao exame físico: peso: 25kg (SCORE Z: - 1 a -2); estatura: 125cm (SCORE Z: -2); IMC: 16 (score Z=0); FC: 84 BPM; FR: 20 IPM; saturação: 98%; sem esforço respiratório; estertores crepitantes em base direita e sibilos esparsos; fez teste cutâneo, que foi positivo para Blomia tropicalis. Foi diagnosticado como asma não controlada e rinite moderada persistente. Foram iniciados Budesonida nasal e Budesonida + Formoterol. Retornou 2 meses depois. Não houve melhora da tosse, mas os sintomas da rinite melhoraram. Prescrito amoxicilina + clavulanato e suspenso tratamento para asma, tendo sido realizado o diagnóstico de bronquite bacteriana protraída. Ficou assintomático por 20 dias, mas voltou a ter tosse que se tornou produtiva. Foram solicitados os seguintes exames: prova de função pulmonar que mostrou distúrbio ventilatório obstrutivo leve que não respondeu ao broncodilatador e tomografia de tórax que evidenciou áreas de espessamento brônquico com impactação mucoide e bronquiectasias com predomínio em lobos superiores. Assinale a opção que indica o diagnóstico provável para o caso clínico descrito.
- A)Erros inatos da imunidade.
Errada: erros inatos da imunidade podem causar pneumonias de repetição, mas não explicam tão bem o conjunto de muco espesso, bronquiectasias e o rastreio neonatal sugestivo.
- B)Discinesia ciliar primária.
Errada: a discinesia ciliar primária também causa infecções respiratórias recorrentes, porém o caso traz elemento neonatal e tomográfico mais compatível com fibrose cística.
- C)Asma.
Errada: asma até justifica tosse e sibilância, mas não explica bronquiectasias, impactação mucoide e ausência de resposta broncodilatadora.
- D)Fibrose cística.
Certa: o quadro clínico, o teste neonatal com tripsina elevada e a tomografia com bronquiectasias e impactação mucoide apontam para fibrose cística.
- E)Síndromes aspirativas (doença do refluxo gastroesofágico).
Errada: doença do refluxo pode causar tosse crônica e aspiração, mas não costuma justificar esse padrão de pneumonias, bronquiectasias e achado neonatal.
Gabarito: D
A história da criança aponta para uma doença respiratória crônica que vai além da asma: tosse persistente desde cedo, episódios repetidos de pneumonia, piora progressiva com expectoração, atraso ponderoestatural leve e tomografia com bronquiectasias e impactação mucoide. Em pediatria, isso acende um alerta para fibrose cística, especialmente quando há alteração no teste do pezinho com tripsina imunorreativa elevada no primeiro exame, mesmo que o segundo tenha vindo normal. O teste neonatal pode falhar em alguns casos, então um resultado inicial suspeito nunca deve ser desprezado se a clínica grita o contrário. Na fibrose cística, o muco fica espesso e difícil de eliminar, favorecendo infecções de repetição, tosse crônica, sibilância e bronquiectasias. A impactação mucoide e o padrão de acometimento pulmonar ajudam muito a diferenciar de asma isolada, porque aqui o quadro não melhora de forma sustentada com broncodilatador ou corticoide inalatório. A função pulmonar obstrutiva sem resposta ao broncodilatador também joga contra asma como diagnóstico principal. Outro detalhe importante é que a rinite alérgica e a sensibilização a Blomia tropicalis podem coexistir, mas não explicam sozinhas pneumonias de repetição e bronquiectasias. Em prova, a banca gosta de misturar doença alérgica com doença estrutural/infecciosa para ver se você percebe que nem toda tosse com sibilo é asma. Aqui, o conjunto da obra favorece fortemente fibrose cística. Então, o gabarito D está correto porque reúne os achados mais típicos: tosse crônica produtiva, infecções respiratórias recorrentes, bronquiectasias, impactação de muco e histórico neonatal sugestivo. Em linguagem de concurso: a clínica e a tomografia fecham a porta da asma e abrem a da fibrose cística.