Paciente de 45 anos, sexo feminino, previamente hígida, exceto por diagnóstico prévio de enxaqueca. Hoje, ela procurou a emergência em virtude de novo episódio de cefaleia, diferente dos episódios anteriores, dessa vez localizada na região temporal direita, de forte intensidade e contínua há 2 horas, acompanhada de paresia faciobraquiocrural esquerda grau 3. Ao exame apresentava miose e ptose do olho direito. PA 140 x 80 mmHg. O diagnóstico foi realizado após ressonância magnética (RM) de crâneo. Nesse caso, o tratamento do quadro neurológico e a prevenção de AVC isquêmico devem ser feitos com
- A)sumatriptano e amitriptilina.
Errada: sumatriptano pode piorar vasoespasmo e não trata AVC isquêmico, e amitriptilina serve para profilaxia de enxaqueca, não para esse quadro vascular agudo.
- B)enoxaparina e rivaroxabana.
Errada: enoxaparina e rivaroxabana são anticoagulantes, mas não são a resposta padrão para o tratamento agudo e prevenção secundária desse cenário em prova.
- C)tramadol e apixabana.
Errada: tramadol é analgésico sem papel no manejo do AVC, e apixabana não é a conduta clássica cobrada para dissecção carotídea com isquemia aguda.
- D)di-hidroergotamina e propranolol.
Errada: di-hidroergotamina é vasoconstritora e pode ser perigosa em cefaleia secundária vascular, e propranolol é profilaxia de enxaqueca, não tratamento do evento atual.
- E)alteplase e AAS.
Certa: alteplase é indicada no AVC isquêmico agudo dentro da janela e AAS é a medida usual de prevenção secundária para reduzir novo evento isquêmico.
Gabarito: E
O quadro descreve muito bem uma dissecção de artéria carótida interna: cefaleia unilateral nova, intensa, síndrome de Horner ipsilateral (miose e ptose) e déficit neurológico focal contralateral. Em prova, esse conjunto é praticamente um alerta em neon. A ressonância confirma o diagnóstico, mas quem manda na conduta é a presença de isquemia cerebral aguda e o tempo de início dos sintomas. Quando o paciente tem AVC isquêmico agudo e está dentro da janela terapêutica, o tratamento de reperfusão pode ser feito com alteplase, desde que não haja contraindicações. Isso trata o evento neurológico agudo. Depois, para reduzir o risco de novo AVC, usa-se antiagregação plaquetária, especialmente AAS, que é uma escolha clássica em provas quando a questão fala em prevenção secundária nesse contexto. A lógica da FGV aqui é esta: dissecção cervical pode causar tromboembolismo e AVC isquêmico, então você pensa em tratar a isquemia agora e prevenir recorrência depois. Não é caso de triptano, nem de remédio de dor, nem de anticoagulação de rotina como resposta obrigatória. O gabarito E junta justamente a conduta aguda e a prevenção secundária mais cobrada. Em resumo: suspeitou de dissecção com déficit focal agudo, pense em protocolo de AVC isquêmico. Se estiver em janela e elegível, alteplase; para prevenção, AAS.