O exame físico é fundamental para auxiliar no diagnóstico de diversas cardiopatias, além de fornecer informações relacionadas à gravidade de doenças já estabelecidas. Neste contexto, a contração sistólica e a dilatação diastólica das pupilas são um achado que eventualmente pode ser observado em estágios avançados da seguinte cardiopatia subjacente:
- A)estenose aórtica.
Errada, porque a estenose aórtica causa obstrução à ejeção do ventrículo esquerdo, com pulso fraco e tardio, não esse padrão pupilar hiperdinâmico.
- B)estenose mitral.
Errada, pois a estenose mitral se relaciona mais com congestão pulmonar e hipertensão pulmonar do que com sinais periféricos típicos de regurgitação aórtica.
- C)insuficiência mitral.
Errada, já que a insuficiência mitral gera refluxo para o átrio esquerdo e sopro holossistólico, mas não é a cardiopatia clássica associada a esse achado pupilar.
- D)insuficiência aórtica.
Certa, porque a insuficiência aórtica avançada produz circulação hiperdinâmica e sinais periféricos como a contração sistólica e dilatação diastólica das pupilas.
- E)hipertensão arterial pulmonar.
Errada, porque a hipertensão arterial pulmonar costuma causar sinais de sobrecarga direita e não o padrão pupilar descrito no enunciado.
Gabarito: D
A pista da questão está no exame físico e, mais especificamente, na observação das pupilas em fases do ciclo cardíaco. Em alguns pacientes com insuficiência aórtica avançada, a grande amplitude da pressão de pulso e o fluxo sistólico muito intenso podem gerar sinais periféricos hiperdinâmicos, inclusive alterações pupilares chamadas de sinal de Landolfi: a pupila se contrai na sístole e se dilata na diástole. É um achado clássico de cardiopatia com grande volume sistólico e regurgitação importante. Na insuficiência aórtica, o sangue volta da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Isso aumenta o volume diastólico final, eleva o volume sistólico e produz sinais como pulso em martelo d'água, pressão de pulso alargada e múltiplos sinais periféricos de hiperfluxo. Quando a doença está em fase avançada, esses sinais ficam mais exuberantes, e o sinal pupilar pode aparecer. Por isso o gabarito é a letra D. A combinação de contração sistólica e dilatação diastólica das pupilas aponta para insuficiência aórtica, especialmente quando já há repercussão hemodinâmica importante. Em prova, sempre pense em um quadro de regurgitação aórtica com circulação hiperdinâmica e pressão de pulso aumentada. As demais alternativas costumam cursar com outros achados clássicos: estenose aórtica com obstrução de ejeção e pulso parvus et tardus, estenose mitral com sinais de hipertensão pulmonar e baixo débito, insuficiência mitral com sopro holossistólico e congestão pulmonar, e hipertensão arterial pulmonar com sobrecarga de câmaras direitas. Aqui, o detalhe das pupilas é a pista que entrega a insuficiência aórtica.