Hospital que não tem serviço de hemodinâmica recebe senhor de 60 anos, hipertenso e dislipidêmico, com dor torácica típica de cerca de 2,5h de duração, com irradiação para MSE, sudoreico, referindo também náuseas e tontura. PA 160 X 90mmHg, FC 108 bpm, FR 22 iprm, SatO2 94% em ar ambiente. Ao exame: taquipneia sem esforço, lúcido, fácies de dor. MVUA com crepitações discretas em bases, ritmo cardíaco regular. Prontamente é realizado ECG que revela supradesnivelamento de segmento ST de V3-V6 e são coletados marcadores de necrose miocárdica. A conduta mais apropriada é:
- A)AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência, anticoagulação, nitrato e morfina. Aguardar exames laboratoriais para definição quanto à estratégia de reperfusão;
Errada, porque não se deve aguardar marcadores laboratoriais para definir reperfusão quando o ECG já mostra IAM com supra de ST.
- B)AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência, anticoagulação, nitrato e morfina. Transferir com urgência para hospital com serviço de hemodinâmica;
Errada, porque transferir sem reperfusão imediata atrasa o tratamento quando não há hemodinâmica disponível em tempo adequado.
- C)trombólise imediata, AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência e anticoagulação. Planejar transferência para hospital com serviço de hemodinâmica;
Certa, pois o paciente está na janela para trombólise imediata e depois deve ser transferido para estratégia farmacoinvasiva.
- D)trombólise imediata, AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência e anticogulação. Caso não haja critério de reperfusão, transferir para hospital com serviço de hemodinâmica para angioplastia de resgate;
Errada, porque a transferência para angioplastia de resgate só ocorre se houver falha de reperfusão após a trombólise, e não como etapa automática.
- E)AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência, nitrato, anticoagulação e morfina. Avaliar trombólise caso haja persistência da sintomatologia e dos achados ao eletrocardiograma após controle do duplo produto.
Errada, porque trombólise não depende de persistência dos sintomas após controle do duplo produto; a reperfusão deve ser feita de forma imediata no IAM com supra.
Gabarito: C
Aqui o quadro é de infarto agudo do miocárdio com supra de ST anterior extenso (V3-V6), com início há cerca de 2,5 horas. Em um hospital sem serviço de hemodinâmica, a conduta muda de acordo com o tempo e com a disponibilidade de angioplastia: se a reperfusão mecânica não vai acontecer em tempo hábil, a melhor saída é fazer trombólise imediatamente, desde que não haja contraindicações. Em sala de emergência, tempo é músculo, e nesse paciente o relógio já está correndo há pouco tempo, então ele ainda está dentro da janela ideal para trombólise. Por isso, a alternativa C é a correta: trombólise imediata, junto com o tratamento antitrombótico padrão (AAS, clopidogrel, anticoagulação) e as medidas adjuvantes usuais, seguida de transferência para hospital com hemodinâmica. Isso segue a lógica das diretrizes de síndrome coronariana aguda com supra: quando não há PCI primária em tempo adequado, faz-se estratégia farmacoinvasiva, isto é, trombólise precoce e depois encaminhamento para angiografia/angioplastia em até 24 horas, se houver reperfusão bem-sucedida. As outras opções escorregam em pontos clássicos. Não se deve aguardar marcador de necrose para decidir reperfusão, porque o ECG já fechou o diagnóstico. Também não basta “transferir urgente” sem reperfundir quando a hemodinâmica não está disponível e o tempo de isquemia é curto. E atenção: trombólise não é para ficar esperando sintomas persistirem ou para ser usada só depois do controle do duplo produto. O tratamento do infarto com supra é imediato, não tem espaço para enrolação de corredor.