Uma menina de nove anos, previamente saudável, apresenta quadro de artrite assimétrica de médias e pequenas articulações, estas típicas de dactilite; unha em dedal; uveíte; e lesões de pele papulosas eritematosas coalescentes formando placas de bordas nitidamente demarcadas e irregulares, com áreas brancacentas que, ao serem retiradas, resultam em pequenos pontos de sangramento. Na investigação laboratorial, os seguintes exames alterados: anticorpo antinuclear positivo; velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa discretamente aumentadas; anemia discreta. As opções terapêuticas para este subtipo de artrite idiopática juvenil (AIJ) são: droga anti-inflamatória não hormonal; corticoide intra-articular; metotrexato e agente anti-TNF. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é AIJ do subtipo
- A)psoriática.
Correta, porque o conjunto artrite assimétrica, dactilite, alterações ungueais e placas psoriasiformes é típico de AIJ psoriática.
- B)oligoartrite.
Errada, porque a oligoartrite envolve poucas articulações e não explica bem a psoríase, a dactilite e as alterações ungueais descritas.
- C)sistêmica.
Errada, pois a AIJ sistêmica costuma ter febre alta recorrente, rash salmão e manifestações sistêmicas, o que não é o caso.
- D)relacionada a entesite.
Errada, porque a forma relacionada a entesite se associa mais a dor em enteses, acometimento axial e vínculo com espondiloartrites.
- E)poliartrite fator reumatoide negativo.
Errada, porque a poliartrite fator reumatoide negativo tende a ser poliartrite sem os achados cutâneos e ungueais característicos da psoríase.
Gabarito: A
A artrite idiopática juvenil (AIJ) não é uma doença única, e sim um conjunto de subtipos com apresentações bem diferentes. Nesta questão, a pista mais forte é a associação de artrite assimétrica em pequenas e médias articulações, dactilite, alteração ungueal em "dedal" e, principalmente, as lesões cutâneas em placas eritematosas com descamação e sangramento puntiforme ao remover as escamas, que são muito sugestivas de psoríase. Em pediatria, pode acontecer de a lesão de pele não aparecer primeiro, então os sinais articulares e ungueais viram os grandes denunciantes do caso. Esse quadro aponta para AIJ psoriática. Ela costuma cursar com artrite oligoarticular ou poliarticular assimétrica, dactilite, alterações de unha e psoríase cutânea. A uveíte também pode estar presente, o que reforça a necessidade de acompanhamento oftalmológico. O FAN positivo é um achado que pode aparecer em alguns subtipos de AIJ e não define sozinho o diagnóstico. Quanto ao tratamento, a prova citou exatamente o arsenal usado nesse subtipo: anti-inflamatório não hormonal para controle inicial, corticoide intra-articular em articulações selecionadas, metotrexato como droga modificadora do curso da doença e anti-TNF quando há refratariedade ou maior gravidade. Ou seja, o enunciado praticamente descreveu o manual da AIJ psoriática com laço de presente. As outras formas de AIJ não encaixam porque faltam os sinais típicos: na sistêmica, você esperaria febre alta quotidiana e rash evanescente; na relacionada à entesite, dor em enteses e associação com HLA-B27; na oligoartrite, menos articulações e sem o conjunto psoríase-unha-dactilite; e na poliartrite fator reumatoide negativo, o padrão seria mais de poliartrite simétrica sem o fenótipo cutâneo típico da psoríase.