Paciente masculino de 65 anos, ex-tabagista e com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica, em tratamento de leucemia mieloide aguda com último ciclo de quimioterapia há 8 dias, sem histórico de internações ou antibioticoterapia recentes, admitido no pronto atendimento por relato de febre aferida no mesmo dia de 38,5oC. Ao exame físico, em regular estado geral, febril, prostrado, hipocorado 2+/4, desidratado 2+/4, anictérico, com FC 105 bpm, PA 120x85 mmHg, TEC < 3s, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações, sem queixas de vias aéreas superiores ou urinárias. Realizados exames laboratoriais evidenciando: Hb 8.4 Ht 24, leucócitos totais 1000, neutrófilos 450, linfócitos 400, plaquetas 90.000, Ur 35, Cr 0.9, lactato arterial 1.2 mmol/L, Na 133, K 4.1, Mg 1.8. Sobre o caso, assinale a afirmativa verdadeira.
- A)Trata-se de um caso de febre de origem obscura, com necessidade de investigação de foco infeccioso com exames de imagem e hemoculturas, bem como início de antibioticoterapia guiada apenas quando houver resultado das mesmas.
Errada, porque não se trata de febre de origem obscura, e sim de neutropenia febril, que exige antibiótico empírico imediato, sem aguardar resultados.
- B)Trata-se de caso de neutropenia febril, devendo-se proceder imediatamente com internação hospitalar, coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para GRAM negativos, especialmente pseudômonas.
Certa, pois o paciente tem febre e neutropenia importante, com indicação de internação, culturas e antibiótico empírico com cobertura para Gram-negativos, especialmente Pseudomonas.
- C)Trata-se de caso de neutropenia febril, devendo-se proceder imediatamente com internação hospitalar, coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para GRAM negativos, especialmente pseudomonas, e GRAM positivos com vancomicina.
Errada, porque a vancomicina não é obrigatória de rotina em toda neutropenia febril; ela só é indicada em cenários clínicos específicos.
- D)Trata-se de caso de neutropenia febril, tendo em vista que paciente não apresenta instabilidade hemodinâmica ou disfunção orgânica, podendo-se proceder com hidratação endovenosa e posterior alta com antibioticoterapia via oral com cobertura anti-pseudomonas.
Errada, porque neutropenia febril não é caso para alta com antibiótico oral anti-Pseudomonas quando o paciente é de alto risco e está em quimioterapia recente.
- E)Trata-se de caso de neutropenia febril e, tendo em vista que paciente não apresenta instabilidade hemodinâmica ou disfunção orgânica, pode-se proceder com hidratação endovenosa, coleta de culturas e retorno em 48h para prescrição de antibioticoterapia guiada.
Errada, porque conduta de esperar 48 horas para definir antibiótico guiado é insegura na neutropenia febril, que demanda tratamento empírico imediato.
Gabarito: B
Este caso é clássico de neutropenia febril. Em pacientes em quimioterapia, a combinação de febre com neutrófilos abaixo de 500/mm³ já acende o alerta, porque a resposta inflamatória pode ser “pobre” e a evolução para sepse pode ser rápida. Aqui, o neutrófilo está em 450, então não é hora de esperar a cultura “dar nome ao culpado”: é hora de agir. A conduta inicial é sempre imediata: internação, coleta de culturas antes do antibiótico, e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para bacilos Gram-negativos, especialmente Pseudomonas. Em geral, as diretrizes de infectologia e oncologia priorizam esse começo rápido porque atraso em antibiótico piora desfechos, mesmo que o paciente ainda esteja hemodinamicamente estável. A vancomicina não entra de rotina para todo mundo. Ela fica reservada para situações específicas, como suspeita de infecção de cateter, pele/partes moles, pneumonia, instabilidade hemodinâmica ou evidência de infecção por Gram-positivos resistente. Ou seja: não é “sempre que tem febre e neutropenia”, apesar de ser um hábito tentador de prova. Por isso, o gabarito é a letra B: o quadro é de neutropenia febril e a abordagem correta é internação, culturas e antibiótico empírico com cobertura anti-Pseudomonas. O raciocínio é simples e muito cobrado: em imunossuprimido, febre é urgência até prova em contrário.