Paciente dá entrada na emergência com dor abdominal de forte intensidade em barra com irradiação para o dorso há 3 dias, após libação alcóolica. Realizado TC de abdome que evidenciou aumento do pâncreas com grande área sem captação de contraste sugerindo necrose. O paciente está hemodinamicamente estável. Após o resultado da TC de admissão,
- A)iniciar antibioticoterapia com carbapenêmico.
Errada: antibiótico com carbapenêmico nao é indicado apenas por necrose pancreatica sem evidência de infeccao.
- B)indicar necrosectomia percutânea.
Errada: drenagem ou necrosectomia percutanea nao deve ser feita de rotina logo na admissao em paciente estavel.
- C)indicar necrosectomia cirúrgica.
Errada: necrosectomia cirurgica precoce aumenta risco e so entra em cenarios selecionados, geralmente com necrose infectada e após tempo adequado.
- D)aguardar evolução.
Certa: na necrose pancreatica estéril e com estabilidade hemodinamica, a conduta inicial é conservadora e observacional.
- E)iniciar antibioticoterapia com quinolona.
Errada: quinolona tambem nao deve ser iniciada empiricamente sem sinais de infeccao da necrose.
Gabarito: D
A pancreatite aguda necrosante assusta na tomografia, mas a imagem sozinha nao obriga a sair correndo para antibiótico ou cirurgia. O ponto principal aqui é que o paciente esta hemodinamicamente estavel e, nas primeiras fases, a conduta costuma ser conservadora, com suporte clinico, analgesia, hidratacao e monitorizacao. A necrose pancreatica pode ser estéril no inicio, e intervir cedo demais costuma piorar o jogo, nao melhorar. Antibiotico nao é rotina em necrose pancreatica estéril. Ele entra se houver forte suspeita ou confirmacao de infeccao da necrose, como gas na area necrótica ou deterioracao clinica com sinais de sepse. Por isso, carbapenemico ou quinolona nao devem ser iniciados apenas porque a TC mostrou area sem captacao de contraste. Tambem nao se indica necrosectomia percutanea ou cirurgica de imediato. Em geral, a intervencao sobre a necrose é postergada, de preferencia ate a fase de necrose encapsulada quando o paciente tem indicacao, porque operar cedo aumenta complicacoes e mortalidade. O raciocinio classico das diretrizes e, em especial, das recomendacoes de manejo da pancreatite aguda, é: primeiro estabilizar, depois decidir se a necrose realmente infectou ou se complica. Assim, com estabilidade hemodinamica e achado tomografico de necrose na admissao, a conduta correta é aguardar evolucao, observando clinica, laboratoriais e sinais de infeccao ou falha organica. Na prova, pense assim: TC impressiona, mas a pancreatite necrosante estéril costuma pedir paciência, nao bisturi apressado.