Paciente idosa, hipertensa e diabética, encontrava-se em pós-operatório de cirurgia ortopédica com boa evolução clínica. Ao passar a visita médica no quarto dia de internação, o médico a encontra com contenção mecânica de membros superiores e sonolenta, mobilizando os quatro membros e com relato de agitação importante no período noturno, necessitando de administração de antipsicóticos venosos. Sobre o quadro apresentado, é correto afirmar que:
- A)a paciente deverá ser submetida com urgência à tomografia computadorizada de crânio, para descartar lesões neurovasculares agudas;
Errada, porque delirium não exige tomografia de crânio de urgência em todos os casos; a imagem só é indicada se houver suspeita neurológica específica ou outra pista clínica.
- B)o quadro apresentado é caracterizado como Delirium hipoativo e o uso de haloperidol profilático no pós-operatório poderia ter evitado a intercorrência em questão;
Errada, porque o caso descreve delirium hiperativo ou misto, não hipoativo, e haloperidol profilático não é medida padrão para prevenir delirium pós-operatório.
- C)o quadro de Delirium hiperativo é um preditor prognóstico e pode anunciar uma piora clínica, laboratorial ou desconforto da paciente;
Certa, porque o delirium hiperativo pode sinalizar piora clínica ou sofrimento orgânico e é um importante marcador prognóstico no paciente internado.
- D)para que esta intercorrência não se repita durante a internação, estaria indicado o uso de benzodiazepínico noturno em dose baixa;
Errada, porque benzodiazepínicos tendem a piorar delirium e não são indicados para prevenção de recorrência no pós-operatório.
- E)por tratar-se de pós-operatório de cirurgia ortopédica em idosa, tromboembolismo pulmonar deverá ser investigado, mesmo na ausência de sintomas respiratórios.
Errada, porque tromboembolismo pulmonar não deve ser investigado de rotina na ausência de sinais ou sintomas respiratórios; a avaliação deve ser guiada pela suspeita clínica.
Gabarito: C
Esse caso tem cara de delirium no pós-operatório, um quadro agudo de alteração da atenção e da cognição, muito comum em idosos internados, especialmente após cirurgia, dor, privação de sono, uso de sedativos e antipsicóticos, além de doenças clínicas associadas. A pista está na oscilação do comportamento: à noite houve agitação importante, mas pela manhã ela está sonolenta. Isso é bem típico de delirium, que pode alternar formas hiperativa, hipoativa ou mista. Na prática, o delirium hiperativo chama atenção pela agitação, irritabilidade, tentativas de retirada de dispositivos e necessidade de contenção, mas nem sempre é só “bagunça comportamental”: ele pode ser um marcador de piora clínica, infecção, hipóxia, distúrbio metabólico, dor mal controlada ou outro desconforto orgânico. Por isso, ele funciona como um sinal de alerta e pede investigação da causa de base, não apenas contenção e remédio para dormir. A alternativa C está correta porque o delirium hiperativo é mesmo um preditor prognóstico ruim e pode anunciar deterioração clínica, laboratorial ou sofrimento da paciente. O quadro não deve ser tratado como simples agitação psiquiátrica. A lógica é procurar e corrigir o gatilho: avaliar infecção, retenção urinária, constipação, hipóxia, efeitos de medicamentos, distúrbios hidroeletrolíticos e dor. Isso está em linha com a doutrina clássica de geriatria e medicina hospitalar: delirium é síndrome aguda, flutuante e sempre secundária a causa clínica até prova em contrário. Um detalhe importante: o uso de antipsicótico pode ser necessário para controle sintomático em casos selecionados, mas isso não substitui a investigação da causa. Já benzodiazepínicos, em geral, pioram delirium, exceto em situações específicas como abstinência alcoólica ou sedação muito particular. E tomografia de crânio não é rotina para todo delirium, só entra se houver suspeita neurológica focal, trauma, rebaixamento inexplicado ou outra indicação clínica. Em resumo: delirium pós-operatório em idosa é daqueles quadros em que o cérebro está “gritando” que o corpo tem um problema.