A terapia antiplaquetária é um componente fundamental do arsenal terapêutico das síndromes coronarianas agudas. Entretanto, cada droga apresenta particularidades importantes que devem ser consideradas no momento da escolha da droga. Em relação aos inibidores P2Y12 orais, assinale a afirmativa correta.
- A)O prasugrel é contraindicado em pacientes com bloqueio AV de 2º.
Errada: bloqueio AV de 2º grau é uma preocupação mais associada ao ticagrelor, enquanto o prasugrel tem como restrições clássicas AVC/TIA prévio, idade avançada e baixo peso.
- B)O ticagrelor e o prasugrel não são recomendados como segunda droga antiplaquetária (além da aspirina) em pacientes com fibrilação atrial candidatos à terapia antitrombótica tripla (2 antiplaquetários e 1 anticoagulante oral).
Certa: na terapia tripla em pacientes com fibrilação atrial, o clopidogrel costuma ser o P2Y12 preferido, e ticagrelor/prasugrel não são a escolha padrão por maior risco de sangramento.
- C)O ticagrelor não deve ser indicado em pacientes com história de acidente vascular cerebral, idade acima de 75 anos ou peso abaixo de 60kg.
Errada: essas contraindicações são do prasugrel, não do ticagrelor; o ticagrelor é mais ligado a dispneia e bradicardia.
- D)O ticagrelor deve ser associado a doses de aspirina acima de 200mg por dia.
Errada: o ticagrelor deve ser associado a aspirina em baixa dose, porque doses altas de aspirina reduzem seu benefício.
- E)A dispnéia é um efeito adverso mais frequentemente associado ao prasugrel do que o ticagrelor.
Errada: dispneia é efeito adverso mais típico do ticagrelor, e não do prasugrel.
Gabarito: B
Os inibidores P2Y12 orais mais cobrados são clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Eles fazem parte da dupla antiagregação nas síndromes coronarianas agudas, geralmente junto com aspirina. O ponto importante é que cada um tem suas restrições: o prasugrel é mais “forte”, mas cobra um preço em risco de sangramento em perfis específicos; o ticagrelor é reversível, tem início rápido e pode causar dispneia e bradicardia; e o clopidogrel costuma ser a escolha mais segura quando o risco de sangramento é um grande problema. Na questão, a letra B está correta porque, em pacientes com fibrilação atrial que precisarão de terapia antitrombótica tripla, o esquema preferido para a segunda droga antiplaquetária, além da aspirina, em geral é o clopidogrel, e não ticagrelor ou prasugrel. Isso porque ticagrelor e prasugrel aumentam mais o risco de sangramento e não são a opção padrão nesse cenário. As diretrizes cardiológicas atuais, inclusive em estratégias de dupla/tripla terapia, privilegiam o clopidogrel quando há anticoagulante oral associado. As outras alternativas tentam misturar efeitos adversos clássicos de uma droga com outra. O histórico de AVC, a idade avançada e o baixo peso apontam contra o prasugrel, não contra o ticagrelor. Já a aspirina em dose alta atrapalha o uso do ticagrelor, então essa também é uma armadilha clássica de prova. Resumo de prova: se aparecer fibrilação atrial com anticoagulante, pense primeiro em clopidogrel; se aparecer AVC prévio, idade muito alta ou baixo peso, desconfie de prasugrel; e se falar em dispneia, a cara é do ticagrelor, não do prasugrel.