Paciente portadora de artrite reumatoide em uso de metotrexato e leflunomida deseja engravidar. A orientação correta nesse caso é
- A)suspender o metotrexato e a leflunomida antes da gravidez e prescrever prednisona diante de uma eventual reativação, pois esta não traz riscos à gestação, mesmo na dose de 1mg/kg/dia.
Errada, porque metotrexato e leflunomida devem ser suspensos antes da gravidez, mas prednisona não é isenta de risco em qualquer dose, especialmente em doses altas como 1 mg/kg/dia.
- B)suspender o metotrexato e a leflunomida assim que confirmar a gravidez e deixar sem medicamentos, pois não há risco de reativação da doença durante a gestação ou no pós-parto.
Errada, porque a artrite reumatoide pode reativar durante a gestação ou no pós-parto, então não é correto deixar a paciente sem tratamento quando houver necessidade.
- C)a hidroxicloroquina, sulfassalazina e os anti-inflamatórios não hormonais podem ser usados durante toda a gestação.
Errada, porque hidroxicloroquina e sulfassalazina são opções seguras, mas os anti-inflamatórios não hormonais não podem ser usados livremente durante toda a gestação, especialmente no final dela.
- D)considerar o certolizumabe pegol como opção terapêutica nas situações em que a paciente esteja com doença ativa.
Certa, porque o certolizumabe pegol é uma opção terapêutica mais segura na gestação quando a paciente está com doença ativa, devido à baixa transferência placentária.
- E)iniciar terapia anti-TNF e suspender AINES, corticoides, MTX e leflunomida.
Errada, porque não se deve iniciar anti-TNF de forma indiscriminada nem suspender tudo o que foi listado; o manejo depende da atividade da doença e da segurança de cada fármaco na gestação.
Gabarito: D
Na artrite reumatoide, o ponto de partida na paciente que quer engravidar é simples: revisar os remédios e trocar tudo o que pode fazer mal ao bebê antes da concepção. Metotrexato e leflunomida são clássicos vilões da gestação, porque têm efeito teratogênico e devem ser suspensos antes de tentar engravidar. No caso da leflunomida, muitas vezes ainda se considera o protocolo de eliminação com colestiramina, por causa da meia-vida longa da droga. O erro mais comum é achar que, ao suspender os remédios, a paciente pode ficar sem tratamento e pronto. Não é assim: a doença pode sim piorar durante a gestação ou no pós-parto, e o objetivo é controlar a atividade inflamatória com opções mais seguras para mãe e feto. Em reumatologia, gestação não combina com improviso, combina com planejamento. É aí que entra o certolizumabe pegol. Ele é um anti-TNF com mínima passagem placentária, porque praticamente não tem a porção Fc, o que reduz bastante a transferência para o feto. Por isso, quando a doença está ativa e há necessidade de biológico, ele é uma boa opção na gestação. Esse é o coração do gabarito. Então, resumindo: MTX e leflunomida saem da jogada antes da gravidez, e se a paciente precisar de controle adicional, o certolizumabe pegol pode ser considerado. A banca costuma cobrar justamente essa combinação de segurança fetal com controle da doença materna.