Paciente do sexo feminino, de 16 anos, é trazida à sala de emergência por familiares após apresentar crise convulsiva tônico-clônico generalizada. Paciente sabidamente epiléptica, sem outras comorbidades. Prescritos fenitoína e fenobarbital em regime ambulatorial pelo neurologista que a acompanha. Paciente chega ao prontosocorro já em pós-ictal. Nega quaisquer outros sintomas, exceto pela crise, que foi única e de curta duração. Nesse caso, assinale a opção que indica o exame que mais provavelmente diagnosticará a causa do escape convulsivo.
- A)Tomografia computadorizada de crânio.
Errada, porque tomografia é útil quando há suspeita de lesão estrutural ou complicação, e o quadro não sugere isso como primeira hipótese.
- B)Dosagens de nível sérico de fenitoína e de fenobarbital.
Certa, porque níveis séricos de fenitoína e fenobarbital são a melhor forma de identificar subdosagem, má adesão ou falha terapêutica como causa do escape convulsivo.
- C)Bioquímica, celularidade e culturas de líquido cefalorraquidiano.
Errada, porque líquor é indicado quando há suspeita de infecção do SNC, o que não é sugerido no caso.
- D)Glicemia capilar.
Errada, porque a glicemia capilar é exame inicial de emergência, mas não é o melhor exame para explicar a causa do escape em uma paciente epiléptica conhecida.
- E)Toxicológico completo.
Errada, porque toxicológico pode ser útil em intoxicação suspeita, mas o enunciado direciona para falha do tratamento anticonvulsivante como causa mais provável.
Gabarito: B
Em paciente epiléptica que chega com uma crise isolada, curta e já em pós-ictal, o primeiro pensamento não deve ser sair pedindo exame de imagem em todo mundo. A causa mais comum de uma crise de escape é algo bem mais simples e frequente: anticonvulsivante em nível insuficiente, seja por dose inadequada, má adesão, interação medicamentosa ou alteração do metabolismo. Quando a pessoa usa fenitoína e fenobarbital, a dosagem sérica ajuda muito porque esses fármacos têm faixa terapêutica bem conhecida e variabilidade de níveis que pode explicar a falha do controle. A lógica clínica aqui é: houve uma crise única, sem sinais de infecção, sem trauma, sem déficit focal persistente e sem outra queixa associada. Nesse cenário, o exame mais útil para investigar a causa do escape convulsivo é a dosagem de nível sérico dos anticonvulsivantes. Isso conversa com a prática neurológica e com a ideia de que epilepsia mal controlada muitas vezes é problema de concentração da droga, não de nova lesão cerebral. A tomografia e o líquor ficam para situações em que exista suspeita de causa estrutural ou infecciosa, como trauma, febre, rigidez de nuca, rebaixamento prolongado ou déficit neurológico focal. Glicemia capilar é sempre importante na abordagem inicial da crise, mas aqui o enunciado quer a causa do escape em uma paciente já conhecida como epiléptica e sem outros sintomas, então o melhor exame etiológico é outro. Em resumo: crise em epiléptica já tratada pede lembrar de duas coisas básicas - adesão e nível sérico da medicação. E, com fenitoína e fenobarbital, isso costuma ser o caminho mais certeiro para explicar por que a “barreira anticonvulsivante” falhou.