Homem, 65 anos, em uso de sinvastatina, com fraqueza muscular arrastada proximal e distal, fraqueza dos músculos flexores das mãos, assimétrica e elevação de CPK. A melhor hipótese diagnóstica é
- A)miosite por corpúsculo de inclusão.
Correta: o padrão em idoso, com fraqueza proximal e distal, assimétrica e acometendo flexores das mãos, é típico de miosite por corpúsculo de inclusão.
- B)miopatia mitocondrial.
Errada: miopatia mitocondrial costuma ter outro perfil clínico, frequentemente com intolerância ao exercício, ptose, oftalmoparesia ou acometimento multissistêmico.
- C)polimiosite.
Errada: polimiosite causa fraqueza proximal simétrica, sem a marca distal assimétrica dos flexores das mãos.
- D)miopatia associada a estatina.
Errada: miopatia por estatina costuma ser mais proximal e simétrica, com relação temporal ao uso do fármaco e melhora após suspensão.
- E)doença de Pompe de início tardio.
Errada: doença de Pompe de início tardio pode causar fraqueza proximal e respiratória, mas não é a apresentação clássica com fraqueza assimétrica de flexores das mãos.
Gabarito: A
A grande sacada aqui é reconhecer o padrão clínico, não se deixar seduzir pela sinvastatina. Em miopatias inflamatórias, a distribuição da fraqueza importa muito: na miosite por corpúsculo de inclusão, o paciente costuma ser homem mais velho, com fraqueza lenta e progressiva, envolvendo musculatura proximal e também distal, especialmente os flexores dos dedos e das mãos. Além disso, a assimetria é uma pista bem forte. A CPK pode estar elevada, mas não costuma ser o quadro de uma miopatia tóxica simples por estatina. Já a miopatia associada à estatina geralmente dá fraqueza proximal mais simétrica e, muitas vezes, melhora após suspender a medicação. Quando a história traz fraqueza de mãos, padrão distal e assimetria em idoso, você deve pensar em miosite por corpúsculo de inclusão antes de culpar o remédio. É o tipo de questão em que a banca coloca a estatina como isca para ver se você esquece a semiologia neuromuscular. A miosite por corpúsculo de inclusão é a miopatia inflamatória mais comum após os 50 anos e pode cursar com refratariedade ao tratamento imunossupressor. O diagnóstico é clínico-sindrômico, apoiado por enzimas musculares, eletroneuromiografia e, quando necessário, biópsia muscular com achados característicos. Portanto, o gabarito é a alternativa A, porque o conjunto idoso + evolução arrastada + fraqueza distal de flexores das mãos + assimetria aponta muito mais para miosite por corpúsculo de inclusão do que para miopatia por estatina.