Um adolescente de 16 anos, com diagnóstico prévio de diabetes tipo 1, é trazido à emergência com queixa de fraqueza, poliúria, polidipsia e vômitos nas últimas 24 horas. No exame físico, ele está desidratado, taquipneico e com hálito cetônico. Os exames laboratoriais revelam glicemia de 480mg/dL, pH sanguíneo de 7,18 e cetonemia elevada. O próximo passo no manejo desse paciente é
- A)administrar insulina regular intravenosa.
Errada: a insulina é importante, mas na cetoacidose diabética o primeiro passo é corrigir a desidratação com fluidos isotônicos.
- B)administrar bicarbonato de sódio intravenoso.
Errada: bicarbonato não é indicado de rotina e fica reservado para acidemia grave, geralmente com pH muito baixo.
- C)administrar fluidos intravenosos com solução salina isotônica.
Certa: a prioridade inicial na cetoacidose diabética é reposição volêmica com soro fisiológico isotônico.
- D)administrar fluidos intravenosos com solução glicosada.
Errada: a solução glicosada só é considerada mais tarde, quando a glicemia já começou a cair durante o tratamento.
- E)iniciar terapia com metformina oral.
Errada: metformina não trata cetoacidose diabética e não tem indicação nesse cenário agudo.
Gabarito: C
O quadro é clássico de cetoacidose diabética (CAD): adolescente com diabetes tipo 1, hiperglicemia importante, acidose metabólica, cetose, desidratação e respiração taquipneica para compensar a acidose. Nessa situação, o paciente está perdendo água e eletrólitos pelo excesso de diurese osmótica e pelos vômitos, então a prioridade inicial é repor volume circulante. Por isso, o primeiro passo no manejo é iniciar fluidos intravenosos com solução salina isotônica. A reposição volêmica melhora a perfusão, ajuda a reduzir a hiperglicemia de forma indireta e prepara o terreno para o uso seguro da insulina. Em termos práticos, primeiro vem o soro, depois você organiza o restante da correção metabólica. A insulina regular intravenosa também faz parte do tratamento, mas não é o primeiro passo isolado quando o paciente está desidratado e em CAD. Se você começar insulina sem reidratar adequadamente, pode piorar a instabilidade hemodinâmica e a queda abrupta da glicemia e do potássio. Em prova, a banca adora essa sequência: hidratar primeiro, insulinizar em seguida. Bicarbonato de sódio não é rotina e só entra em acidemia muito grave, com pH extremamente baixo. Solução glicosada é usada mais tarde, quando a glicemia cai durante o tratamento, para evitar hipoglicemia enquanto a cetose ainda está sendo corrigida. Metformina oral não tem papel nenhum aqui, porque isso não é diabetes tipo 2 nem cenário ambulatorial.