Paciente com AVE hemorrágico há 1 semana, acamada, apresenta edema, dor e vermelhidão na perna esquerda há 2 dias. Ultrassonografia com Doppler diagnosticou trombose em veia ilíaca esquerda. O tratamento inicial deve ser com
- A)apixabana oral.
Errada, porque apixabana é anticoagulante oral e está contraindicada tão cedo após um AVE hemorrágico.
- B)enoxaparina subcutânea.
Errada, porque enoxaparina também anticoagula e aumentaria o risco de recrudescimento do sangramento intracraniano.
- C)trombectomia cirúrgica.
Errada, porque trombectomia cirúrgica não é a conduta inicial padrão nesse cenário e não resolve a contraindicação à anticoagulação.
- D)filtro de veia cava inferior.
Certa, pois o filtro de veia cava inferior é indicado quando há trombose venosa proximal e contraindicação temporária à anticoagulação.
- E)fondaparinux intravenoso.
Errada, porque fondaparinux é um anticoagulante e ainda não seria uma opção segura logo após hemorragia cerebral.
Gabarito: D
Aqui a ideia central é simples: trombose venosa profunda em paciente com sangramento intracraniano recente coloca você diante de um problema de balanço entre trombo e sangramento. Em uma trombose aguda de veia ilíaca, o tratamento habitual seria anticoagulação, mas isso fica bloqueado quando há AVE hemorrágico há apenas 1 semana, porque o risco de expandir o sangramento é alto demais. Nessa situação, o tratamento inicial não é sair correndo para anticoagulante oral nem injetável. Quando existe trombose venosa proximal e uma contraindicação importante à anticoagulação, a medida clássica é colocar um filtro de veia cava inferior, para reduzir o risco de embolia pulmonar enquanto o uso de anticoagulantes estiver proibido. Isso é o tipo de conduta que as diretrizes de tromboembolismo venoso costumam indicar como exceção bem definida. Ou seja: o problema não é tratar a perna, é evitar que o trombo suba para o pulmão sem piorar o sangramento cerebral. Depois, quando o quadro neurológico estiver mais estável e a contraindicação diminuir, reavalia-se a anticoagulação. Em prova, sempre desconfie: se houve hemorragia intracraniana recente, anticoagular de primeira costuma ser a armadilha. Portanto, o gabarito D está correto porque o filtro de veia cava inferior é a alternativa inicial adequada diante de trombose venosa proximal com contraindicação temporária à anticoagulação, cenário clássico de exceção nas diretrizes clínicas.