Paciente do sexo masculino, 71 anos, tabagista e hipertenso, já com histórico prévio de infarto agudo do miocárdio há 15 anos, dá entrada na emergência com quadro de afasia e hemiparesia esquerda. Realizados exames de imagem, apresenta na angiotomografia estenose de carótida interna direita de 25% (NASCET) e estenose de 60% na origem da artéria subclávia esquerda. Levando-se em consideração as lesões encontradas, a melhor abordagem será
- A)endarterectomia carotídea.
Errada, porque a estenose carotidea de 25% e muito baixa para indicar endarterectomia, mesmo se houvesse sintoma neurologico.
- B)angioplastia de artéria subclávia esquerda.
Errada, porque a estenose da subclavia so costuma ser tratada por intervencao quando ha sintomas ou sindrome de furto, o que nao foi descrito.
- C)angioplastia carotídea.
Errada, porque angioplastia carotidea tambem nao e indicada em estenose leve de 25%; o beneficio aparece em graus bem mais altos e em pacientes selecionados.
- D)tratamento clínico-medicamentoso.
Certa, porque ambas as lesoes sao insuficientes para tratamento invasivo e o caso pede prevencao secundaria clinica intensiva.
- E)endarterectomia carotídea e angioplastia de artéria subclávia esquerda.
Errada, porque soma dois procedimentos sem haver indicacao para nenhum deles pelas lesoes descritas.
Gabarito: D
Nesta questao, o ponto central e simples: nem toda estenose encontrada na angiotomografia precisa de cirurgia ou angioplastia. Em doenca carotidea, a decisao depende principalmente de dois fatores: se a lesao e sintomatica e o grau de estreitamento. Pela regra pratica do NASCET, endarterectomia carotidea costuma ser indicada em estenose sintomatica importante, em geral de 70% a 99%, e pode ser considerada em casos selecionados de 50% a 69%. Abaixo de 50%, o beneficio de intervencao cai bastante, e o tratamento clinico e a conduta preferida. Aqui, a carótida interna direita tem apenas 25% de estenose. Isso e leve, sem indicacao de endarterectomia nem de angioplastia carotidea. A estenose de 60% na origem da subclavia esquerda tambem, isoladamente, nao obriga procedimento se nao houver sintomas tipicos de isquemia de membro superior ou sindrome de furto da subclavia. O caso ainda traz fatores de alto risco vascular - tabagismo, hipertensao e IAM previo -, o que reforca que o paciente precisa de prevencao secundaria agressiva: antiagregante, estatina de alta intensidade, controle pressor, cessacao do tabagismo e controle de outros fatores de risco. Em outras palavras, o foco e tratar a aterosclerose como doenca sistemica, nao sair operando qualquer placa que apareca no exame. Portanto, diante das lesoes descritas, a melhor abordagem e o tratamento clinico-medicamentoso. Esse raciocinio e totalmente alinhado com a pratica baseada em evidencia usada em angiologia e cirurgia vascular.