Homem de 70 anos, com icterícia, colúria, acolia fecal e prurido, com elevação das bilirrubinas séricas e do antígeno carcinoembrionário (CEA), foi submetido a ultrassonografia que demonstrou fígado de volume normal, com massa central, heterogênea, predominantemente hiperecogênica, determinando moderada dilatação das vias biliares intrahepáticas, sem dilatação do colédoco ou da vesícula biliar. Assinale a opção que indica o provável diagnóstico para o caso descrito.
- A)Linfoma.
Linfoma não é a hipótese mais provável porque o quadro é de obstrução biliar proximal com massa hilar e padrão típico de tumor de vias biliares.
- B)Hepatoblastoma.
Hepatoblastoma é tumor infantil, então não combina com um homem de 70 anos.
- C)Hepatocarcinoma.
Hepatocarcinoma pode ocorrer em idosos, mas costuma surgir em fígado cirrótico e não explica tão bem a obstrução hilar com dilatação apenas das vias intra-hepáticas.
- D)Colangiocarcinoma.
Correta: o conjunto icterícia colestática, CEA elevado e massa central com dilatação intra-hepática sem dilatar colédoco/vesícula sugere colangiocarcinoma hilar.
- E)Hemangioendotelioma.
Hemangioendotelioma é tumor vascular raro e não é a causa típica desse padrão clínico-radiológico de colestase obstrutiva.
Gabarito: D
Este quadro tem cara de obstrução biliar alta: icterícia, colúria, acolia fecal e prurido indicam colestase, isto é, a bile não consegue chegar ao intestino e os pigmentos acabam se acumulando no sangue. Quando a ultrassonografia mostra dilatação das vias biliares intra-hepáticas, mas sem dilatação do colédoco nem da vesícula, o problema costuma estar na região hilar ou nos ductos biliares proximais, e não lá embaixo, perto da ampola de Vater. O detalhe que ajuda muito é a massa central heterogênea associada à elevação do CEA. Esse conjunto é bem compatível com colangiocarcinoma, especialmente o tumor hilar, também chamado de tumor de Klatskin quando fica na confluência dos ductos hepáticos. Ele costuma causar justamente esse padrão de colestase obstrutiva com dilatação “acima” da lesão. Na prática, o raciocínio é simples: se a obstrução fosse distal, você esperaria dilatação do colédoco e, muitas vezes, da vesícula biliar. Como isso não apareceu, a lesão tende a ser mais proximal. É um daqueles casos em que a imagem quase aponta o endereço do tumor. Assim, o gabarito é a letra D. As demais alternativas não batem com a idade, a topografia da massa e o padrão de dilatação biliar descrito.