Paciente feminina de 34 anos, com histórico de nefrolitíase de repetição e dor neuropática crônica em membro inferior esquerdo, usuária crônica de dipirona 2g via oral a cada 6 horas, cetoprofeno 100 mg via oral a cada 12 horas, tramadol 50 mg via oral a cada 6 horas, amitriptilina 50 mg via oral uma vez por dia e gabapentina 600 mg via oral a cada 8 horas, é admitida no pronto atendimento com queixa de lombalgia à esquerda, febre, hematúria e diminuição do volume urinário há 1 dia. Ao exame físico, se encontra em regular estado geral, com FC 115 bpm, PA 115x75, tempo de enchimento capilar < 3s, frequência respiratória de 16 irpm, sonolenta, com pupilas isofotorreagentes e apresentando mioclonias difusas e recorrentes. Exames laboratoriais evidenciando: Hb 12.4, Ht 37, leucócitos totais 12.000, plaquetas 245.000, Cr 4.2, Ur 140, K 5.1, Na 147, lactato 1.0 mmol/L, exame de elementos anormais do sedimento urinário com mais de 1.000.000 hemácias e mais de 1.000.000 leucócitos. Sobre o caso, assinale a provável etiologia do quadro neurológico apresentado pela paciente.
- A)Intoxicação por opioide.
Incompleta: opioides podem dar sonolencia e miose, mas aqui as pupilas estao isofotorreagentes e o achado mais tipico e o acumulo de gabapentina na insuficiencia renal.
- B)Sepse de foco urinário.
A sepse urinaria pode explicar febre, leucocitose e lesao renal, mas nao e a melhor explicacao para as mioclonias difusas e recorrentes do quadro neurologico.
- C)Intoxicação por gabapentina.
Correta: a gabapentina e eliminada pelos rins e, em pacientes com disfuncao renal, pode acumular e provocar sonolencia, mioclonias e alteracao do sensorio.
- D)Uremia.
A uremia pode causar encefalopatia e mioclonias, mas aqui a apresentacao e muito mais sugestiva de toxicidade medicamentosa associada ao uso cronico de gabapentina em contexto de injuria renal.
- E)Intoxicação por antidepressivos tricíclicos.
Os triciclicos costumam causar sindrome anticolinergica, arritmias e alteracao pupilar, o que nao bate com este quadro de mioclonias em paciente com insuficiencia renal.
Gabarito: C
Aqui a pista central nao e so a creatinina alta, mas o combo: insuficiencia renal aguda, sonolencia e mioclonias difusas em uma paciente que usa gabapentina em dose alta e continua. A gabapentina e eliminada quase toda pelos rins, entao quando a funcao renal despenca ela se acumula rapidinho e pode causar rebaixamento do nivel de consciencia, tremor, ataxia e mioclonias. Em prova, isso costuma aparecer como um quadro neurologico desproporcional ao resto da clinica, com o paciente “apagando” e sacudindo sem uma causa estrutural aparente.