Paciente feminina, 52 anos, com IMC de 36, foi diagnosticada com esteatose hepática por ultrassonografia. A paciente nega o uso sistemático de bebidas alcoólicas. Os marcadores virais foram negativos. O exame de elastografia foi inconclusivo. Optou-se por biópsia por agulha que confirmou tratar-se de Esteato-hepatite não alcoólica (NASH). Sobre essa patologia, assinale a afirmativa correta.
- A)O tratamento da síndrome metabólica é um importante fator de estabilização da doença. A terapia com estatina deve ser evitada em pacientes com NASH mas pode ser prescrita para os pacientes de alto risco.
Errada: o tratamento da síndrome metabolica ajuda muito na NASH, mas estatinas nao devem ser evitadas de rotina em pacientes com NASH, pois sao seguras e indicadas quando ha risco cardiovascular.
- B)A cirurgia bariátrica é a terapia de perda de peso mais eficaz e melhora as comorbidades. O risco de morte por causas cardiovasculares, a causa mais comum de morte na NASH, é reduzida após cirurgia bariátrica.
Certa: a cirurgia bariatrica promove a maior perda de peso sustentada, melhora comorbidades metabolicas e reduz risco cardiovascular, que e a principal causa de morte nesses pacientes.
- C)Na população em geral observa-se aumento da incidências de carcinoma hepatocelular nos pacientes com cirrose por NASH, sendo a incidência nos pacientes não cirróticos igual à da população em geral.
Errada: o carcinoma hepatocelular pode ocorrer em cirrose por NASH e tambem pode surgir, embora menos comum, em pacientes sem cirrose, entao nao se limita ao cenario cirrotico.
- D)Os pacientes com cirrose por NASH que evoluírem para carcinoma hepatocelular apresentam indicação de transplante hepático ao contrário dos pacientes com carcinoma hepatocelular por cirrose por doença viral.
Errada: a indicacao de transplante hepatico depende dos criterios oncologicos e da funcao hepatica, e nao existe essa regra de privilegiar NASH em relacao a HCC por cirrose viral.
- E)O exercício diminui o conteúdo de gordura hepática independente da perda de peso, aumenta a resistência à insulina e pode aumentar a síntese de ácidos graxos livres, todos os quais podem ter um efeito benéfico sobre a NASH.
Errada: exercicio realmente reduz gordura hepática e melhora resistencia insulinica, mas a alternativa mistura mecanismos de forma imprecisa, inclusive ao sugerir aumento de sintese de acidos graxos livres como algo benéfico.
Gabarito: B
A esteato-hepatite nao alcoolica (NASH) e a forma inflamada da doenca hepática gordurosa associada ao metabolismo, muito ligada a obesidade, resistencia insulinica, diabetes e dislipidemia. Em geral, o manejo nao começa no figado e sim no terreno metabolic0: perda de peso, exercicio, controle glicemico, pressao, lipideos e da síndrome metabolica. E por isso que o tratamento global do risco cardiometabolico costuma ser o que mais muda o jogo. As estatinas, inclusive, nao devem ser evitadas por puro medo do figado; elas sao seguras na maioria dos pacientes e podem ser usadas quando ha indicacao cardiovascular. A alternativa B esta correta porque a cirurgia bariatrica e a estrategia mais eficaz para perda ponderal sustentada em pacientes obesos, e isso costuma melhorar esteatose, NASH e varias comorbidades metabolicas. Como a principal causa de morte nesses pacientes e cardiovascular, reduzir peso e risco metabolico tambem reduz desfechos cardiovasculares. Ou seja: tratar a obesidade e a síndrome metabolica nao e detalhe, e parte central do tratamento da NASH. Vale lembrar que a NASH pode evoluir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular, especialmente quando ja ha cirrose. O ponto importante de prova e que o HCC nao aparece apenas em cirrose viral; ele tambem pode ocorrer em cirrose por NASH. Por isso, vigilancia hepatologica continua sendo relevante nos casos avancados. Na pratica de prova, pense assim: NASH nao se trata com milagre hepatico, e sim com mudanca metabolica consistente. O figado agradece quando o corpo todo melhora.