Idoso de 78 anos é trazido à emergência com suspeita de acidente vascular encefálico de 2,5h de instalação evoluindo com disartria e hemiparesia facio-braquio-crural esquerda. Tomografia de crânio de urgência sem alterações agudas. PA 180 X 100mmHg, FC 100 bpm, sem alterações relevantes ao exame respiratório, abdominal ou cardiovascular. Quanto ao tratamento da condição em questão, é correto afirmar que:
- A)a trombólise estaria contraindicada já que o paciente se encontra com níveis pressóricos impeditivos;
Errada, porque a PA de 180/100 mmHg não impede trombólise, já que está abaixo do limite de 185/110 mmHg exigido antes do tratamento.
- B)a trombólise não estaria indicada pois o paciente possui uma pontuação baixa no NHISS, não compensando o risco de submetê-lo à trombólise;
Errada, porque a decisão de trombólise não depende de uma pontuação baixa no NIHSS isoladamente; além disso, sinais neurológicos focais dentro da janela terapêutica podem indicar tratamento.
- C)a tomografia de crânio normal exclui o diagnóstico de acidente vascular encefálico;
Errada, porque a tomografia normal nas primeiras horas não exclui AVC isquêmico, apenas afasta hemorragia e outras lesões agudas evidentes.
- D)a tomografia deverá ser repetida em 48h para definição quanto ao diagnóstico e tratamento;
Errada, porque a definição diagnóstica e a conduta não precisam esperar 48 horas; o diagnóstico é clínico e a TC inicial já orienta a exclusão de sangramento e a elegibilidade para trombólise.
- E)caso haja contraindicação à trombólise, a hipertensão não deve ser corrigida para que sejam evitados os danos cerebrais secundários à hipoperfusão cerebral nas áreas de penumbra.
Certa, porque na impossibilidade de trombólise a hipertensão não deve ser reduzida agressivamente no AVC isquêmico agudo, para não piorar a perfusão da penumbra.
Gabarito: E
Na suspeita de AVC isquêmico agudo, o relógio manda muito: com 2,5 horas de evolução, o paciente ainda está dentro da janela de trombólise, desde que não haja contraindicações. A tomografia sem alterações agudas não exclui AVC isquêmico, porque nas primeiras horas ela pode vir normal ou praticamente normal. Ela serve, nesse momento, principalmente para afastar hemorragia e outras causas que mudariam a conduta. Um ponto clássico de prova é a pressão arterial. Se o paciente vai receber trombólise, a pressão precisa estar abaixo de 185/110 mmHg antes da infusão e, depois, mantida abaixo de 180/105 mmHg. Mas se houver contraindicação à trombólise ou se ela não for feita, não se deve sair baixando a PA de forma agressiva: a conduta costuma ser permissiva, salvo valores muito elevados, porque a queda pressórica pode piorar a perfusão da área de penumbra isquêmica. É exatamente essa a ideia da alternativa E. Em AVC isquêmico agudo, o cérebro ao redor do núcleo infartado ainda pode estar “sofrendo, mas vivo”, e uma redução brusca da pressão pode transformar tecido salvável em lesão definitiva. Em termos práticos, se a pressão não ultrapassa patamares muito altos, você evita mexer demais antes de definir a estratégia de reperfusão. Então, resumindo sem drama de emergência: tomografia normal não exclui AVC, a janela para trombólise está aberta, e o manejo da pressão depende da estratégia terapêutica. A prova está cobrando justamente essa diferença entre tratar e não tratar com trombolítico. Diretriz de AVC isquêmico da American Heart Association/American Stroke Association e protocolos clínicos brasileiros seguem essa lógica de limites pressóricos e de permissão para hipertensão moderada na fase aguda.