Paciente de 67 anos, tabagista, apresenta tosse há 3 semanas. Tomografia de tórax com massa pulmonar central à direita. Faz uso de rivaroxabana devido à fibrilação atrial e ácido acetil salicílico (AAS) 100mg/dia devido ao histórico de revascularização miocárdica há 3 anos. Em relação às recomendações para realização de broncoscopia diagnóstica, o mais correto seria
- A)manter rivaroxabana e AAS.
Errada, porque manter rivaroxabana aumenta o risco de sangramento no procedimento broncoscópico.
- B)suspender rivaroxabana e AAS com 5 dias de antecedência.
Errada, porque 5 dias é um intervalo maior do que o usual para rivaroxabana e suspender também o AAS costuma ser desnecessário aqui.
- C)suspender AAS com 7 dias de antecedência e manter rivaroxabana.
Errada, porque o AAS em baixa dose geralmente pode ser mantido e o problema principal é a rivaroxabana.
- D)suspender rivaroxabana com 3 dias de antecedência e manter AAS.
Certa, porque a conduta adequada é suspender a rivaroxabana alguns dias antes e manter o AAS em dose baixa.
- E)trocar rivaroxabana por heparina de baixo peso molecular e suspender 12h antes do procedimento, além de suspender o AAS 7 dias antes.
Errada, porque o "bridging" com heparina não é rotina para DOACs como a rivaroxabana, e suspender AAS sem necessidade também não é a melhor conduta.
Gabarito: D
Broncoscopia diagnóstica, em geral, é considerada um procedimento com risco baixo a moderado de sangramento, mas isso não significa que dá para ir “de qualquer jeito” quando o paciente usa anticoagulante. A lógica é simples: você quer reduzir o risco hemorrágico sem aumentar desnecessariamente o risco trombótico. Por isso, antes do exame, costuma-se suspender a anticoagulação oral direta por alguns dias, de acordo com a função renal e com o risco de sangramento do procedimento. No caso da rivaroxabana, a orientação mais cobrada é suspender cerca de 2 a 3 dias antes de procedimentos invasivos com potencial de sangramento, como a broncoscopia diagnóstica. Aqui, a alternativa que melhor traduz essa conduta é a que propõe suspender a rivaroxabana 3 dias antes. Isso porque o fármaco tem meia-vida relativamente curta, e esse intervalo costuma ser suficiente para reduzir o efeito anticoagulante na maior parte dos pacientes. Já o AAS em dose baixa (100 mg/dia) geralmente pode ser mantido para broncoscopia diagnóstica, especialmente quando a preocupação é apenas exame diagnóstico, sem biópsias de maior risco. O paciente ainda tem uma indicação cardiovascular importante, com histórico de revascularização miocárdica, então sair suspendendo AAS “por garantia” costuma ser exagero. Em broncoscopia, a grande vilã do sangramento é mais frequentemente a anticoagulação plena do que o AAS isolado. Portanto, o ponto central da questão é: suspender a rivaroxabana com antecedência adequada e manter o AAS. Isso faz sentido clínico e segue a prática recomendada em pneumologia e endoscopia respiratória para procedimentos diagnósticos. A banca gosta de testar exatamente essa diferença entre antiagregante plaquetário e anticoagulante, então vale guardar a regra de bolso: AAS baixo geralmente fica, DOAC geralmente sai alguns dias antes.