Paciente de 88 anos é portadora de Demência na doença de Alzheimer (DA), em estágio moderado, em tratamento com rivastigmina adesivo transdérmico 18 mg, há mais de três anos. Iniciou, há 3 dias, quadro de alteração da atenção e do nível de consciência, associada à piora da cognição (memória e linguagem). A cuidadora relata que, nesse período, a paciente passou a apresentar sonolência de dia e agitação à noite, arrancando a roupa, xingando e com alucinações visuais. Diante desse quadro recente, a melhor conduta a ser tomada é
- A)prescrever prometazina à noite, com objetivo de corrigir o ciclo sono-vigília, mas evitando o uso de benzodiazepínicos.
Errada: prometazina é anticolinérgica e sedativa, podendo piorar delirium e confusão em idoso.
- B)associar memantina ao tratamento da DA, uma vez que a paciente apresenta progressão da doença para fase avençada.
Errada: memantina pode ser usada em Alzheimer moderado a grave, mas não trata quadro agudo de delirium.
- C)iniciar contenção mecânica, no leito, à noite, devido ao risco de quedas.
Errada: contenção mecânica não é conduta de primeira linha e pode aumentar agitação, trauma e complicações.
- D)iniciar zolpidem à noite, por 3 semanas, associada à orientação de higiene do sono e aumento das atividades diurnas.
Errada: zolpidem pode piorar confusão, aumentar quedas e não trata a causa do delirium.
- E)investigar e tratar as possíveis causas do delirium, associada à prescrição de antipsicótico em dose baixa, para controle da agitação.
Certa: o quadro é compatível com delirium, exigindo busca e tratamento da causa desencadeante e, se necessário, antipsicótico em baixa dose para agitação.
Gabarito: E
Em geriatria, nem toda piora cognitiva em paciente com demência é progressão da doença. Quando a alteração acontece de forma aguda, em poucos dias, com rebaixamento do nível de consciência, desatenção, inversão do ciclo sono-vigília, agitação e alucinações, o diagnóstico mais provável é delirium (estado confusional agudo), e não avanço da doença de Alzheimer. O delirium costuma ser precipitado por infecção, desidratação, constipação, dor, retenção urinária, efeitos adversos de medicamentos ou outras intercorrências clínicas, então a primeira atitude é buscar e tratar a causa desencadeante. Por isso, a conduta correta é investigar o que está provocando o quadro e, se necessário, usar antipsicótico em dose baixa por curto período para controlar agitação importante ou risco ao paciente, sempre com cautela. Em idoso, especialmente com demência, benzodiazepínicos e sedativos hipnóticos podem piorar confusão, aumentar quedas e agravar o delirium. Isso é bem clássico em prova: mudança súbita do comportamento em idoso é delirium até prova em contrário. Também vale lembrar que medidas físicas de contenção não são tratamento de rotina e podem piorar agitação, além de trazer riscos. A lógica aqui é: primeiro identificar e corrigir a causa, depois manejar sintomas que estejam colocando o paciente em risco. Em outras palavras, não é caso de “apressar o sono”; é caso de investigar o cérebro confuso e descobrir o culpado clínico.