Paciente 55 anos, sexo masculino, hipertenso, DM tipo 2 e tabagista, sem alterações prévias ao exame físico, inicia dor precordial típica há 3 horas. Possui ECG da admissão com supra desnivelo do segmento ST nas derivações DII, DIII e AVF. Ao exame, paciente está hipotenso, taquicárdico e com turgência jugular patológica. Pulsos palpáveis e simétricos. Ausculta cardíaca e respiratória normais. Assinale a opção que apresenta o diagnóstico mais provável, que está associado às alterações eletrocardiográficas da parede descrita.
- A)Pericardite constritiva.
Pericardite constritiva é quadro crônico, com sinais de congestão sistêmica, mas não explica dor típica aguda com supra de ST inferior.
- B)Dissecção aórtica.
Dissecção aórtica pode dar dor torácica e choque, mas não costuma cursar com esse padrão eletrocardiográfico de infarto inferior.
- C)Aneurisma de ventrículo esquerdo.
Aneurisma de ventrículo esquerdo é complicação tardia do infarto, não um diagnóstico agudo compatível com o início há 3 horas.
- D)Rotura de cordoalha mitral.
Rotura de cordoalha mitral causa sopro novo importante e edema agudo de pulmão, o que não aparece no exame descrito.
- E)Infarto de ventrículo direito.
Correta, pois o infarto inferior com hipotensão, turgência jugular e pulmões sem congestão é o quadro típico de infarto de ventrículo direito.
Gabarito: E
Aqui a pista principal é juntar clínica e ECG. O paciente tem dor precordial típica há 3 horas, com supra de ST em DII, DIII e aVF, o que aponta para infarto de parede inferior. Isso acontece por oclusão, em geral, da coronária direita ou da circunflexa, dependendo da dominância coronariana. O detalhe que entrega o caso é o exame físico: hipotensão, taquicardia e turgência jugular, mas sem estertores pulmonares e com ausculta respiratória normal. Esse conjunto sugere infarto de ventrículo direito, que costuma acompanhar o infarto inferior quando a coronária direita está envolvida. O ventrículo direito falha em bombear sangue para o pulmão, cai o débito cardíaco e a jugular fica cheia, mas o pulmão pode continuar limpo. Na prática, esse paciente é do tipo que piora se você “encharcar de diurético” ou nitroglicerina sem pensar. O manejo costuma incluir reposição cuidadosa de volume e suporte hemodinâmico, porque o problema é pré-carga baixa do ventrículo direito. Em prova, a associação clássica é: supra inferior + hipotensão + jugular ingurgitada + pulmão limpo = infarto de ventrículo direito. As demais alternativas não combinam com o quadro agudo e com o ECG de infarto inferior. Não há sinais de dissecção aórtica, nem de pericardite, nem de ruptura mecânica valvar. Então o gabarito E faz sentido porque descreve justamente a complicação hemodinâmica mais cobrada do infarto de parede inferior.