Mulher de 52 anos com acometimento de múltiplas articulações teve o diagnóstico de artrite reumatoide feito pelo seu médico. Como primeira escolha terapêutica foi iniciada monoterapia com metotrexato. Após três meses do tratamento inicial otimizado, ainda há persistência de atividade inflamatória da doença. O passo terapêutico seguinte para essa paciente deve ser:
- A)retirar o metotrexato e iniciar corticosteroide em altas doses;
Errada, porque retirar o metotrexato e usar corticoide em alta dose nao e a conduta padrao de escalonamento na artrite reumatoide.
- B)prescrever pulsoterapia com metilprednisolona e iniciar tofacitinibe;
Errada, porque pulsoterapia com metilprednisolona e inicio de tofacitinibe pulam etapas e nao representam a proxima escolha classica apos falha inicial do metotrexato.
- C)suspender o metotrexato e iniciar hidroxicloroquina e sulfasalazina;
Errada, porque nao se suspende o metotrexato para iniciar hidroxicloroquina e sulfassalazina como substituicao simples sem criterio, pois a conduta usual e associar DMARDs ou escalar de forma planejada.
- D)associar terapêutica biológica com baricitinibe ou tofacitinibe ao metotrexato;
Errada, porque baricitinibe ou tofacitinibe sao terapias-alvo usadas em cenarios selecionados e geralmente depois da tentativa com DMARDs convencionais otimizados, nao como passo seguinte imediato aqui.
- E)combinar metotrexato ou leflunomida com sulfasalazina e/ou hidroxicloroquina.
Certa, porque a persistencia de atividade apos metotrexato otimizado pede intensificacao com DMARDs sinteticos convencionais, como a combinacao de metotrexato ou leflunomida com sulfassalazina e/ou hidroxicloroquina.
Gabarito: E
Na artrite reumatoide, o objetivo nao e ficar “esperando a poeira baixar” por muito tempo: se o metotrexato foi iniciado, foi otimizado e mesmo assim a doenca continua ativa, o proximo passo e intensificar a estrategia, seguindo o conceito de tratamento orientado para alvo (treat-to-target). Em geral, a primeira escolha continua sendo o metotrexato, mas a persistencia de atividade inflamatoria obriga a escalada terapeutica, e nao a troca apressada por corticoide em alta dose. Quando a resposta ao metotrexato isolado e insuficiente, uma conduta classica e associar outros DMARDs sinteticos convencionais, como sulfassalazina e/ou hidroxicloroquina, mantendo o metotrexato ou, em alguns casos, leflunomida como base. Essa combinacao e conhecida como terapia tripla quando se usa metotrexato + sulfassalazina + hidroxicloroquina, e faz parte do arsenal padrao antes de partir para terapias mais caras e imunobiologicos, dependendo do contexto clinico e do acesso. Por isso, a alternativa E e a correta: ela descreve exatamente a intensificacao com DMARDs convencionais apos falha parcial do metotrexato. Isso conversa com a pratica guiada por recomendacoes de sociedades reumatologicas, que priorizam controle precoce da atividade da doenca, reduzindo dano articular e melhorando funcao. O raciocinio e simples: se um remedio nao deu conta sozinho, voce combina pecas do time, em vez de trocar o jogo por uma bomba de corticoide. As demais opcoes tentam te empurrar para escaladas inadequadas ou precipitadas. Biologicos e inibidores de JAK podem entrar em fases seguintes, especialmente em falha de DMARDs convencionais, mas a questao testa o passo padrao apos metotrexato otimizado com atividade persistente, que e a associacao de DMARDs sintéticos.