Homem de 38 anos é portador do vírus B da hepatite (HBV) e está em acompanhamento com médico especialista. Seus últimos exames laboratoriais mostram valores normais das enzimas hepáticas e carga viral baixa do HBV. Ele procura serviço de pronto atendimento com mal-estar há oito dias e icterícia. Ele não estava em uso de medicação alguma, inclusive para supressão viral, não tinha história de viagem recente, mas era usuário ocasional de drogas ilícitas. Seu exame físico era normal exceto pelas escleróticas ictéricas. Os exames complementares iniciais mostraram: - bilirrubina total = 8,3mg/dl (vr = até 1,0); - ALT = 1220 U/L (vr = 10-55); - AST = 985 U/L (vr = 10-40); - fosfatase alcalina = 90 U/L (vr = 34-104); - tempo de protrombina = 14,2s; - HBsAg = positivo; - Anti-HBc IgM = negativo; - Anti-HBc total = positivo; - Anti-HCV = negativo; - Anti-HIV = negativo (vr = valor de referência). O próximo passo na investigação diagnóstica desse caso deve ser:
- A)dosar a gamaglutamiltranspeptidase (GGT);
Errada, porque a GGT ajuda mais na avaliação de padrão colestático ou indução enzimática, e aqui o padrão é claramente hepatocelular, com ALT e AST muito elevadas.
- B)verificar a carga viral plasmática para HIV-1;
Errada, porque o anti-HIV já foi negativo e, além disso, HIV não explica melhor esse surto de hepatite em um portador de HBV com forte suspeita de superinfecção viral.
- C)pesquisar anticorpos IgM para o vírus E da hepatite;
Errada, porque hepatite E pode causar hepatite aguda, mas a pista central é o paciente já ser portador de HBV, cenário em que a hepatite delta precisa ser investigada primeiro.
- D)solicitar a realização da pesquisa de anticorpos antimúsculo liso;
Errada, porque anticorpo antimúsculo liso é exame para hepatite autoimune, que não é a hipótese principal diante de um portador de HBV com icterícia aguda e risco de infecção viral superposta.
- E)realizar a pesquisa de anticorpos IgM e IgG para o vírus da hepatite delta.
Certa, porque em portador de HBV com hepatite aguda e anti-HBc IgM negativo deve-se pesquisar HDV, com sorologia para IgM e IgG, para avaliar infecção recente por vírus delta.
Gabarito: E
Esse caso tem cheiro de “hepatite aguda em quem já tinha hepatite crônica”, e isso muda bastante a investigação. O paciente já era portador do HBV, estava com carga viral baixa e enzimas normais, mas passou a ter icterícia e transaminases muito elevadas, quadro compatível com agressão hepática aguda importante. Como o anti-HBc IgM veio negativo, fica menos provável uma hepatite B aguda clássica e entra forte a hipótese de infecção por outro vírus sobreposta ao HBV. A pista mais valiosa é justamente o contexto de portador de HBV com novo episódio de hepatite aguda, especialmente com uso ocasional de drogas ilícitas, que aumenta risco de exposição parenteral. Nessa situação, o vírus D da hepatite deve ser lembrado porque ele depende do HBV para se replicar e pode causar coinfecção ou superinfecção, sendo a superinfecção em portador crônico a forma mais comum de apresentação grave. Por isso, o próximo passo é pesquisar anticorpos IgM e IgG para o vírus da hepatite delta. Em termos práticos, você quer saber se houve infecção recente e se há evidência de contato atual com o HDV. A confirmação completa pode incluir outros testes, mas a sorologia é o passo inicial mais adequado aqui. As demais alternativas ficam menos prováveis porque o padrão laboratorial já aponta para hepatite hepatocelular aguda, e não para colestase, autoimunidade isolada ou outra infecção que explique melhor o quadro do que o HDV em um portador de HBV.