Mulher de 48 anos com dor abdominal epigástrica que se irradia para a região lombar e vômitos. Exame físico: - temperatura axilar = 38,4°C; - frequência cardíaca = 112bpm; - pressão arterial = 100/65mmHg; - o abdome se encontra algo distendido e muito doloroso à palpação dos quadrantes superiores. Os exames iniciais mostraram: - hemoglobina = 14g/dl; - leucócitos = 20.000/mm³; - plaquetas = 250.000/mm³; - bilirrubina total = 2,3mg/dl; - AST = 80 U/L (vr = até 32); - ALT = 66 U/L (vr = até 40); - fosfatase alcalina = 170 U/l (vr = 45-110); - lipase sérica = 90 U/L (vr = até 60) - amilase sérica = 600 U/L (vr = 60-180) (vr = valor de referênica). A tomografia computadorizada do abdome com contraste mostrou achados compatíveis com pancreatite aguda, espessamento da parede da vesícula biliar e dilatação do canal colédoco de 9mm e presença de obstrução por litíase. Após a administração de líquidos por via parenteral e analgesia, a conduta deve ser:
- A)indicar colecistectomia com urgência;
Errada, porque a colecistectomia não resolve a obstrução aguda do colédoco e não é a primeira conduta diante de cálculo impactado na via biliar principal.
- B)efetuar ultrassonografia das vias biliares;
Errada, porque a ultrassonografia pode ajudar no diagnóstico inicial, mas aqui o diagnóstico de obstrução já foi feito pela tomografia e a necessidade é terapêutica.
- C)proceder à colangiografia percutânea trans-hepática;
Errada, porque a colangiografia percutânea trans-hepática é reservada para situações em que a via endoscópica não é possível ou falha.
- D)realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica;
Certa, porque a CPRE permite desobstruir a via biliar principal e tratar a litíase impactada associada à pancreatite biliar.
- E)manter conduta conservadora e aguardar a passagem espontânea da litíase biliar.
Errada, porque há sinais de obstrução persistente do colédoco, então não é seguro aguardar passagem espontânea da pedra.
Gabarito: D
A pancreatite aguda por cálculo biliar costuma aparecer com dor epigástrica intensa irradiando para as costas, vômitos e elevação de enzimas pancreáticas, como aconteceu aqui. Os dados de colestase e a tomografia mostrando dilatação do colédoco com obstrução por litíase sugerem que o cálculo não ficou só “de passagem”, mas está travado na via biliar comum. Nessa situação, depois da hidratação e analgesia, o foco passa a ser desobstruir a via biliar para evitar piora, colangite e complicações persistentes. Quando há suspeita de obstrução biliar associada à pancreatite, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o exame/terapia indicada porque permite visualizar a árvore biliar e, principalmente, remover o cálculo, muitas vezes com esfinterotomia. Isso vale especialmente quando há obstrução comprovada ou forte suspeita clínica e laboratorial, como dilatação do colédoco, bilirrubina e enzimas colestáticas elevadas. A colecistectomia não é a primeira medida nesse momento, porque o problema imediato é a obstrução do colédoco. Primeiro você resolve o bloqueio; depois, em outro tempo, trata a vesícula para prevenir recorrência. A ultrassonografia e a colangiografia percutânea não são a melhor resposta aqui porque o caso já trouxe imagem suficiente e há método terapêutico mais direto e resolutivo. Em resumo: pancreatite biliar + sinais de obstrução do colédoco = pensar em CPRE, e não em esperar o cálculo “se decidir” sair sozinho. O intestino até tenta colaborar, mas aqui ele precisa de uma ajudinha endoscópica.