Homem de 48 anos apresenta história de dor na panturrilha direita há três dias, que se iniciou após a prática de diversos exercícios na academia que frequenta. Ele está se preparando para correr uma meia maratona (21km) e tem feito uso de suplementos vitamínicos. Ao exame físico, não há edema ou mudança de cor no local da dor, mas esta tem piorado progressivamente. No exame físico seu pulso apresentava frequência de 88bpm e a pressão arterial era de 120/80mmHg. Para a investigação desse paciente, a próxima etapa deve ser:
- A)dosar D-dímero;
Correta: em baixa suspeita clínica de TVP, o D-dímero é o exame inicial para excluir trombose com segurança.
- B)solicitar venografia;
Errada: venografia é exame invasivo e fica reservada para situações específicas, não como primeira etapa em quadro de baixa probabilidade.
- C)iniciar anticoagulante imediatamente;
Errada: anticoagulação imediata sem confirmação ou forte suspeita clínica expõe o paciente a risco desnecessário.
- D)realizar ultrassonografia com Doppler;
Errada: a ultrassonografia com Doppler costuma ser o próximo passo quando a suspeita clínica é alta ou o D-dímero vem positivo.
- E)referenciá-lo ao reumatologista.
Errada: reumatologista não é a especialidade indicada para a investigação inicial desse quadro, que é vascular/musculoesquelético.
Gabarito: A
Essa questão gira em torno da suspeita de trombose venosa profunda (TVP) em um cenário em que os sintomas são pouco típicos. Dor em panturrilha, isolada, sem edema, sem alteração de cor, sem sinais sistêmicos e após esforço físico intenso faz a probabilidade clínica cair bastante. Nessa situação, o raciocínio correto não é sair pedindo exame de imagem direto como se a TVP estivesse quase certa. Primeiro, você estima a probabilidade pré-teste e, se ela for baixa, o exame inicial mais útil é o D-dímero. O D-dímero funciona bem como exame de exclusão quando a suspeita clínica é baixa ou intermediária: se vier normal, praticamente afasta TVP naquele contexto. Já se vier elevado, aí sim você parte para imagem, geralmente ultrassonografia venosa com Doppler. É o clássico caminho do protocolo diagnóstico da TVP: probabilidade clínica + D-dímero, e só depois imagem quando necessário. Neste caso, a dor começou depois de treino intenso, sem edema e sem mudança de cor, o que também abre muito espaço para causa muscular e não vascular. Por isso, pedir venografia ou iniciar anticoagulante seria exagero. Anticoagular sem diagnóstico e sem probabilidade alta não é boa medicina, é ansiedade em forma de receita. Resumo de prova: quando a suspeita de TVP não é forte, o primeiro passo é D-dímero. Esse é o tipo de questão em que a banca testa se você sabe separar “pode ser grave” de “provavelmente é grave”. Aqui, o paciente merece investigação racional, não chute apressado.