Homem de 75 anos apresenta quadro de dor importante na região interescapular. Sua história médica inclui hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio há alguns anos e tabagismo prévio. Encontra-se ansioso; pressão arterial = 180/110mmHg; frequência cardíaca = 110bpm. O ECG mostra infarto antigo da parede inferior, mas não apresenta alterações isquêmicas agudas. A radiografia do tórax apresenta alargamento do mediastino e a tomografia computadorizada do tórax mostra dissecção da aorta descendente que não envolve as artérias renais (tipo II de Stanford). O mais apropriado para a próxima etapa na abordagem terapêutica desse paciente é:
- A)betabloqueador adrenérgico;
Correta: o betabloqueador reduz a frequência cardíaca e a força de ejeção, diminuindo a progressão da dissecção.
- B)reparo cirúrgico com enxerto;
Errada: reparo cirúrgico é reservado para dissecções complicadas ou com ruptura/ischemia, não como primeira medida aqui.
- C)bloqueador do canal de cálcio;
Errada: bloqueador de canal de cálcio pode ser adjuvante se houver contraindicação ao betabloqueador, mas não é a primeira escolha.
- D)tratamento endovascular imediato;
Errada: tratamento endovascular imediato não é rotina na dissecção descendente não complicada, devendo ser considerado apenas em cenários selecionados.
- E)inibidor da enzima conversora da angiotensina.
Errada: IECA pode ajudar no controle pressórico depois, mas não substitui o betabloqueio inicial na fase aguda.
Gabarito: A
A dissecção aguda da aorta é uma emergência tempo-dependente: antes de pensar em “consertar o vaso”, voce precisa reduzir rapidamente a força de cisalhamento sobre a parede aórtica. Na prática, isso significa começar com controle da frequência cardíaca e da pressão arterial, porque a taquicardia e a hipertensão empurram a dissecção para frente, como se o sangue estivesse “rasgando” mais a parede a cada batida. Neste caso, a tomografia mostrou dissecção da aorta descendente, sem acometimento das artérias renais, o que corresponde a uma dissecção de Stanford tipo B (a questão chamou de tipo II, mas o dado relevante é que está na aorta descendente e sem sinais de complicação visceral). O manejo inicial da maioria dos casos não complicados é clínico, com betabloqueador IV, como esmolol ou labetalol, para baixar a FC e a dP/dt. Se a pressão continuar alta, pode-se associar vasodilatador depois de o betabloqueio estar feito. Por isso o gabarito é a letra A. O betabloqueador é o primeiro passo porque trata a “raiz do problema” hemodinâmico. Dar vasodilatador puro antes disso pode até derrubar a pressão, mas aumenta a velocidade de ejeção e piora a força sobre a parede aórtica, o que não é uma boa ideia quando a aorta já está machucada. Reparo cirúrgico ou endovascular fica para dissecções complicadas, com ruptura iminente, isquemia de órgãos, dor refratária ou expansão rápida. Ou seja, nesta hora o paciente precisa primeiro de estabilização farmacológica, e não de um salto direto para a sala de procedimento.