Uma paciente, sexo feminino, 28 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 2 anos e função renal previamente normal, foi atendida com sinais de artrite, palidez, hipertensão arterial e edema periférico. Exames: hemoglobina 10g%, uréia 150mg%, creatinina 3,5mg%, glicemia 90mg%, colesterol 285mg%, albumina 2,5g%, sedimento urinário com proteínas 3+, hematúria dismórfica e proteinúria de 24h 8,5g. FAN 1:640, C3 40mg/dL, LDH 550U/L. Para seguimento do caso, foi submetida a uma biópsia renal, cujo laudo confirmou a presença de nefrite lúpica classe IV. Nesta situação, dentre os esquemas citados a aseguir, o mais apropriado para indução da remissão da nefrite é o(a)
- A)inibidor da enzima de conversão e diurético a alça.
Errada: IECA e diurético controlam proteinúria, hipertensão e edema, mas não fazem a indução imunossupressora necessária na nefrite lúpica classe IV.
- B)hidroxicloroquina e prednisona.
Errada: hidroxicloroquina e prednisona são úteis no LES, mas são insuficientes para uma nefrite proliferativa difusa grave com creatinina elevada e proteinúria nefrótica.
- C)micofenolato mofetila e eculizumabe.
Errada: micofenolato pode ser usado na indução, mas eculizumabe não é esquema padrão para nefrite lúpica classe IV e não é a combinação clássica cobrada.
- D)ciclosporina e plasmaférese.
Errada: ciclosporina não é a escolha clássica para indução da classe IV e plasmaférese fica reservada a situações bem específicas, não sendo rotina nesse cenário.
- E)metilprednisolona e ciclofosfamida.
Certa: pulsoterapia com metilprednisolona associada à ciclofosfamida é o esquema clássico de indução da remissão da nefrite lúpica classe IV.
Gabarito: E
A nefrite lúpica classe IV é a forma proliferativa difusa, mais grave e mais associada a perda de função renal, hematúria glomerular, proteinúria importante e queda de complemento. Nessa fase, o objetivo é induzir remissão rápido, porque o rim não costuma esperar pacientemente até o próximo boletim. Por isso, o tratamento inicial clássico combina corticoide em alta dose com imunossupressor de indução. O esquema mais tradicional e cobrado em prova é pulsoterapia com metilprednisolona, seguida de corticoide sistêmico, associada à ciclofosfamida. Essa combinação reduz a inflamação imunomediada e é especialmente indicada nas formas proliferativas da nefrite lúpica, como a classe IV. Em muitas diretrizes modernas, micofenolato também pode ser usado como alternativa de indução em alguns cenários, mas a questão pede o esquema mais apropriado entre as opções dadas, e a dupla corticoide em alta dose + ciclofosfamida é a resposta clássica. As outras alternativas falham porque não tratam adequadamente uma nefrite lúpica proliferativa grave. IECA e diurético ajudam na proteinúria e no edema, mas não fazem indução. Hidroxicloroquina é importante como base do LES, porém não substitui terapia de indução renal. Eculizumabe, ciclosporina e plasmaférese não são o padrão para esse quadro na prova. Em resumo: classe IV pede imunossupressão forte de indução, não só controle sintomático.