Recém-nascido de parto normal, com 4 horas de vida, apresenta quadro de dificuldade respiratória progressiva. O Rx de tórax, feito no início do quadro, mostra desvio de mediastino, com hipertransparência de hemitórax direito e vasos pulmonares visíveis até a periferia do pulmão. No acompanhamento prénatal, o ultrassom não mostrou nenhuma alteração fetal digna de nota. A tomografia de tórax com 8 horas de vida mostrou piora do desvio de mediastino e insuflação do lobo superior direito, que ocupa grande parte do hemitórax, produzindo compressão e atelectasia dos demais lobos. Diante do apresentado e do fato de ter sido observada piora significativa do quadro e da dificuldade progressiva de ventilação, mesmo com elevação da pressão de admissão, o diagnóstico mais provável é
- A)atresia de esôfago com fístula traqueal.
Errada, porque a atresia de esôfago com fístula traqueal costuma causar dificuldade para passar sonda, sialorreia e distensão abdominal, não hiperinsuflação lobar unilateral progressiva.
- B)enfisema lobar congênito.
Certa, pois o enfisema lobar congênito causa hiperinsuflação de um lobo, desvio de mediastino e piora com ventilação positiva por aprisionamento aéreo.
- C)Síndrome da Cimitarra.
Errada, porque a síndrome da cimitarra é uma anomalia de drenagem venosa pulmonar e costuma cursar com achados vasculares e cardiopulmonares, não com essa hiperinsuflação aguda do lobo.
- D)má-formação adenomatoide cística.
Errada, porque a má-formação adenomatoide cística geralmente aparece como lesão cística ou massa pulmonar congênita, e não como um quadro de aprisionamento aéreo lobar.
- E)sequestro bronco-pulmonar.
Errada, porque o sequestro broncopulmonar é tecido pulmonar sem conexão normal com a árvore brônquica e com irrigação sistêmica, tipicamente com massa/recorrência infecciosa, não hipertransparência progressiva.
Gabarito: B
O quadro descreve um recém-nascido com desconforto respiratório nas primeiras horas de vida, associado a desvio de mediastino e hipertransparência unilateral, sugerindo um problema de hiperinsuflação pulmonar, e não uma malformação com massa sólida no tórax. O detalhe-chave da tomografia é a insuflação do lobo superior direito, que cresce, comprime os demais lobos e piora com a ventilação, como se o pulmão estivesse preso em um ciclo de “entra ar, mas não sai direito”. Isso é típico do enfisema lobar congênito, uma causa clássica de dificuldade respiratória precoce no recém-nascido. O mecanismo mais aceito é um defeito da cartilagem brônquica ou obstrução valvar parcial, que permite entrada de ar durante a inspiração e retenção progressiva na expiração, levando a hiperinsuflação do lobo acometido, compressão dos demais e desvio do mediastino. Na prática, o Rx costuma mostrar hipertransparência de um hemitórax ou lobo, com rarefação de marcas vasculares por efeito de hiperinsuflação, mas sem o aspecto de alça intestinal nem sinais de massa congênita sólida. A piora com ventilação positiva também ajuda muito, porque a pressão pode “inflar demais” o lobo doente e agravar a compressão do pulmão saudável. As outras alternativas fogem do padrão: atresia de esôfago com fístula traqueal dá mais distensão abdominal e história de salivação/aspiração; síndrome da cimitarra e sequestro broncopulmonar são malformações vasculares e geralmente não se apresentam assim no início da vida com esse padrão de hiperinsuflação; e a má-formação adenomatoide cística costuma formar lesão cística/massiva, não hiperinsuflação lobar progressiva.