Chega ao seu ambulatório, em consulta de primeira vez, um paciente de 46 anos, com história de implante de marcapasso definitivo (MPD) por BAVT. Ele traz um eletrocardiograma com data anterior ao do implante do MPD, que demonstrava um bloqueio de ramo direito (BRD). O ecocardiograma transtorácico do paciente demonstra afilamento anterobasal do septo com ecogenicidade aumentada, além de disfunção diastólica grau III. As principais queixas do paciente são “sensação de desmaio” e dispneia aos pequenos esforços. O diagnóstico mais provável é
- A)cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.
Errada: a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito costuma dar arritmias ventriculares e alterações do VD, não esse padrão de infiltracao septal e BAVT.
- B)amiloidose cardíaca.
Errada: a amiloidose pode causar disfunção diastólica, mas o conjunto com BRD e bloqueio AV total em um paciente de 46 anos favorece mais sarcoidose.
- C)cardiomiopatia dilatada de etiologia isquêmica.
Errada: cardiomiopatia dilatada isquêmica tende a cursar com história coronariana e disfunção sistólica, não com esse achado focal septal e distúrbio de condução como pista principal.
- D)sarcoidose cardíaca.
Certa: sarcoidose cardíaca causa bloqueios de condução, síncope/presíncope, dispneia e infiltração septal, com ecocardiograma e quadro clínico bem compatíveis.
- E)cardiomiopatia hipertrófica.
Errada: a cardiomiopatia hipertrófica geralmente mostra hipertrofia, muitas vezes assimétrica, e não afilamento anterobasal do septo com padrão infiltrativo e BAVT.
Gabarito: D
Esse caso tem cara de doença infiltrativa do miocárdio, e a pista mais valiosa está no conjunto: bloqueio atrioventricular total em um adulto jovem, distúrbio de condução prévio com bloqueio de ramo direito e ecocardiograma com alteração septal focal + miocárdio mais “duro”, levando a disfunção diastólica importante. Quando o coração fica infiltrado por processo inflamatório/granulomatoso, ele pode apresentar arritmias, bloqueios e insuficiência cardíaca por dificuldade de enchimento, antes mesmo de aparecer uma dilatação grosseira das câmaras. Isso é bem a cara da sarcoidose cardíaca. O coração não “fala bonito”, mas costuma dar recados como esses: bloqueios, síncope/presíncope e dispneia aos esforços. Na sarcoidose cardíaca, o sistema de condução é um alvo frequente. Por isso, BAV de alto grau, BAV total e bloqueios de ramo em paciente relativamente jovem devem acender alerta para essa hipótese, especialmente quando o ecocardiograma sugere comprometimento septal. O septo é uma região clássica de acometimento, e o aumento da ecogenicidade com alteração estrutural pode refletir infiltração e fibrose. Em provas, isso costuma vir embalado como “disfunção diastólica” e sintomas de baixo débito ou pré-síncope. O ponto central do gabarito D é que a sarcoidose cardíaca explica melhor o pacote clínico do que as outras cardiomiopatias listadas. Ela justifica o bloqueio avançado, o BRD prévio, a alteração septal e as queixas de quase desmaio e dispneia. Na prática, o diagnóstico pode ser apoiado por ressonância magnética cardíaca, PET com FDG e evidência de sarcoidose sistêmica, mas a banca aqui quer mesmo é a leitura do padrão clínico. Resumo de prova: em adulto com distúrbio de condução importante + ecocardiograma sugerindo infiltração septal + sintomas arrítmicos/dispneia, pense em sarcoidose cardíaca antes de sair chutando cardiomiopatia isquêmica ou hipertrófica.