Paciente do sexo masculino, 63 anos, tabagista, coronariopata já submetido a colocação de stent coronariano, com quadro de 3 meses de evolução de dispepsia. A endoscopia digestiva alta evidenciou lesão em mucosa gástrica, localizada na grande curvatura do antro e distando 5cm do piloro, de aproximadamente 1 cm de diâmetro, Borrmann I. Ecoendoscopia mostrou estar restrita à mucosa gástrica e ter, na verdade, 1,5 cm de diâmetro, sem linfonodomegalias perigástricas. Procedida no mesmo ato endoscópico ressecção mucosa endoscópica, com retirada completa da lesão. Análise histopatológica revelou se tratar de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, tipo intestinal de Lauren, sem invasão angiolinfática e com margens não-comprometidas. Assinale a opção que indica a conduta correta.
- A)Observação.
Correta, porque a lesão preenche critérios de ressecção endoscópica curativa e o tratamento adicional é apenas seguimento.
- B)Ressecção gástrica atípica + linfadenectomia D1.
Errada, porque ressecção gástrica atípica com D1 não é indicada após ressecção endoscópica curativa de câncer gástrico intramucoso.
- C)Gastrectomia subtotal + linfadenectomia D1.
Errada, porque gastrectomia subtotal com D1 é excessiva para uma neoplasia restrita à mucosa, completamente ressecada e sem fatores de alto risco.
- D)Gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2.
Errada, porque a linfadenectomia D2 não se justifica quando a ressecção endoscópica foi curativa e não há sinais de invasão ou metástase linfonodal.
- E)Gastrectomia total + linfadenectomia D2.
Errada, porque gastrectomia total com D2 é reservada para doença mais extensa, não para pequeno adenocarcinoma intramucoso já retirado por endoscopia.
Gabarito: A
A questão gira em torno do câncer gástrico precoce e do que fazer depois de uma ressecção endoscópica com critério de cura. Quando o tumor está restrito à mucosa, é bem diferenciado, mede até 2 cm, não tem invasão linfovascular, não deixou margens comprometidas e não há linfonodos suspeitos, a ressecção endoscópica pode ser considerada curativa. Nessa situação, o paciente não precisa “correr para a cirurgia grande”, porque a chance de benefício adicional é muito baixa e o risco operatório seria desnecessário. Aqui, o caso fecha exatamente esse cenário: adenocarcinoma intestinal, moderadamente diferenciado, 1,5 cm, apenas na mucosa, sem linfonodomegalias e com ressecção completa. É o tipo de laudo que faz o gastroenterologista respirar aliviado e o cirurgião ficar em modo vigilância. A conduta, então, é observação com seguimento endoscópico e clínico. Na prática, isso segue os critérios aceitos para ressecção endoscópica curativa do câncer gástrico inicial, descritos nas diretrizes japonesas e amplamente usados na doutrina: lesão bem diferenciada, intramucosa, pequena, sem evidência de disseminação local ou sistêmica. Se houvesse submucosa, margens positivas, invasão linfática ou tamanho fora dos critérios, aí sim a cirurgia entraria no jogo. Por isso o gabarito é a letra A. O enunciado foi montado para parecer que qualquer câncer gástrico vai direto para gastrectomia com linfadenectomia, mas a oncologia digestiva adora essas exceções bem comportadas.