Estima-se que até 60% dos pacientes com câncer colorretal irão apresentar metástases. Em cerca de 25% dos casos, as mesmas estão evidentes no momento do diagnóstico inicial. Muitas vezes o fígado é o único sítio de doença à distância, sendo a cirurgia um tratamento com possibilidade curativa. Alguns pacientes com doença hepática considerada inicialmente irressecável podem ser submetidos à ressecção cirúrgica radical, caso tenham uma boa resposta à quimioterapia. Por isso, é muito importante uma avaliação criteriosa, por equipe multidisciplinar, a fim de definir a melhor estratégia de tratamento. Em relação à avaliação e ao tratamento de pacientes com câncer colorretal e com metástases hepáticas, assinale a afirmativa correta.
- A)Uma vez que a sobrevida de pacientes com doença metastática é ainda limitada, é recomendado sempre tentar a cirurgia, associada ou não a outros tratamentos locais, mesmo que seja possível apenas um debulking tumoral, com doença residual mínima.
Errada: não se indica cirurgia apenas para debulking em metástase hepática colorretal, porque o benefício curativo depende de ressecção completa da doença.
- B)As evidências de estudos retrospectivos sugerem que pacientes com metástases hepáticas sincrônicas possuem prognóstico melhor, quando comparados àqueles com metástases metacrônicas.
Errada: em geral, metástases hepáticas sincrônicas têm pior prognóstico do que as metacrônicas, não o contrário.
- C)Alguns estudos associam os seguintes fatores a um prognóstico pior: tumor primário com linfonodo positivo, diagnóstico de metástase em outro sítio além do fígado, presença de mais de 3 lesões hepáticas, lesão hepática maior que 5 cm, intervalo livre de doença menor que 12 meses, aumento de CEA, mutação no gene KRAS e mutação V600E no gene BRAF.
Certa: esses são fatores bem reconhecidos de pior prognóstico nas metástases hepáticas do câncer colorretal.
- D)Em pacientes com metástases hepáticas ressecáveis e sem mutação em KRAS, NRAS ou BRAF, o tratamento préoperatório com quimioterapia associada ao cetuximabe é uma opção preferencial, apesar do aumento da sobrevida livre de progressão não ter atingido significância estatística no estudo New EPOC.
Errada: o cetuximabe no pré-operatório para doença ressecável não é estratégia preferencial, e o New EPOC mostrou resultado desfavorável com essa associação.
- E)A duração da quimioterapia pré-operatória em pacientes com metástases hepáticas classificadas como borderline ou como inicialmente irressecáveis deve ser até a resposta máxima, que geralmente ocorre após 3 a 4 meses de tratamento.
Errada: a quimioterapia pré-operatória não deve ser mantida até uma resposta máxima sem limite prático, pois isso pode aumentar toxicidade e até comprometer a ressecabilidade.
Gabarito: C
No câncer colorretal com metástases hepáticas, a pergunta central não é só "tem metástase?", mas sim "ela é ressecável?". Quando o fígado é o único sítio à distância e a cirurgia consegue retirar toda a doença com margens adequadas, existe chance real de tratamento com intenção curativa, muitas vezes após quimioterapia de indução para transformar uma doença inicialmente difícil em ressecável. A avaliação é sempre multidisciplinar, porque o cirurgião, o oncologista e a radiologia precisam conversar antes de sair cortando tudo por aí. Fazer apenas debulking, isto é, tirar parte do tumor deixando doença residual, não traz o mesmo benefício de uma ressecção completa e não é a estratégia padrão com finalidade curativa. A alternativa C está correta porque reúne vários fatores clássicos associados a pior prognóstico nas metástases hepáticas do câncer colorretal: linfonodo positivo no tumor primário, doença fora do fígado, mais de 3 lesões hepáticas, lesão maior que 5 cm, intervalo livre de doença menor que 12 meses, CEA elevado e mutações em KRAS e BRAF V600E. Em provas, esses marcadores costumam aparecer como sinais de doença mais agressiva e menor chance de bom resultado cirúrgico. Já as metástases sincrônicas não costumam ter prognóstico melhor que as metacrônicas, e quimioterapia pré-operatória com cetuximabe não é opção preferencial em doença ressecável, especialmente após o estudo New EPOC, que mostrou piora dos desfechos com essa estratégia. Também não se recomenda manter quimioterapia pré-operatória indefinidamente até uma "resposta máxima"; a tendência é evitar toxicidade excessiva e não perder a janela cirúrgica.