Paciente feminina, 78 anos, deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor abdominal intensa, de início súbito, há mais de 12 horas, de localização difusa, acompanhado de um episódio de êmese e diarreia com sangue. Relata ter diabetes tipo II, ter fibrilação atrial crônica e ser ex tabagista. Encontrava-se com PA 90 x 50 mmHg, FC 152 bpm, SatO2 87%, O exame de tomografia computadorizada, sem contraste venoso, evidenciou pneumatocele extensa em alças de delgado. Diante do provável diagnóstico de infarto entero mesentérico, assinale a opção que indica a melhor conduta.
- A)Realizar angiotomografia para confirmação diagnóstica.
Errada: a angiotomografia é útil na suspeita inicial, mas neste caso o quadro já sugere isquemia avançada e não deve atrasar a intervenção cirúrgica.
- B)Medidas clínicas para estabilização, seguida de cardioversão.
Errada: cardioversão não trata a causa do quadro abdominal e, além disso, a paciente está instável e com forte evidência de lesão intestinal grave.
- C)Medidas clínicas de estabilização, heparinização plena e papaverina endovenosa.
Errada: heparinização e papaverina podem ser usadas em isquemia precoce, mas não quando já há sinais de infarto intestinal com necrose provável.
- D)Laparotomia exploradora e ressecção dos segmentos intestinais inviáveis.
Certa: diante de pneumatosis intestinal, dor prolongada, instabilidade e provável necrose, a conduta é laparotomia exploradora com ressecção das alças inviáveis.
- E)Medidas clínicas de estabilização, heparinização plena e revascularização da artéria mesentérica superior por via endovascular.
Errada: revascularização endovascular é opção para casos selecionados e precoces, mas aqui há indícios de intestino já inviável, o que exige cirurgia imediata.
Gabarito: D
Infarto entero mesentérico, ou isquemia mesentérica aguda, é uma emergência cirúrgica com cara de vilã clássica: dor abdominal intensa, súbita, muitas vezes desproporcional ao exame no início, e depois sinais de sofrimento intestinal mesmo. Em paciente idosa, com fibrilação atrial, diabetes e história de tabagismo, a suspeita de êmbolo arterial mesentérico fica muito forte. A tomografia sem contraste mostrando pneumatosis intestinal extensa é um sinal de isquemia avançada, já com provável necrose da parede intestinal. Quando o quadro já evoluiu com mais de 12 horas de dor, instabilidade hemodinâmica e sinais de lesão intestinal irreversível, não faz sentido perder tempo com exames para confirmar o que já está praticamente escancarado pelo contexto clínico e radiológico. Nessa fase, a conduta prioritária é cirurgia urgente, com laparotomia exploradora para avaliar a viabilidade das alças e ressecar os segmentos inviáveis. Em isquemia mesentérica aguda, heparina e revascularização endovascular podem ser úteis em casos precoces, antes de necrose estabelecida, principalmente se não houver peritonite nem intestino morto na mesa. Por isso o gabarito é a alternativa D. Aqui a lógica é simples: quando o intestino já foi ao limite, a cirurgia deixa de ser opcional e vira a chance real de salvar a paciente. O resto é para fases menos tardias da doença.