Menina de 3 anos foi internada na unidade de terapia intensiva (UTI) com quadro de pneumonia lobar esquerda com derrame pleural e insuficiência respiratória. Após suporte ventilatório, os exames laboratoriais sanguíneos revelavam uma hemoglobina de 8 g/L com hematócrito 23,8%, leucocitose com 18.000 células/mm³ com desvio para esquerda, plaquetas 100.000/mm³, ureia 118 mg/dL, creatinina 2,0 mg/dL, C3 reduzido e C4 normal, LDH elevada, haptoglobina indetectável e teste de Coombs direto positivo. Indique o mais provável diagnóstico deste caso.
- A)Sepse de foco pulmonar.
Errada, porque sepse isolada não explica tão bem a tríade de hemólise microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal com Coombs direto positivo.
- B)Púrpura trombocitopênica trombótica.
Errada, porque púrpura trombocitopênica trombótica é rara na criança pequena e não costuma vir ligada a pneumonia pneumocócica com Coombs direto positivo.
- C)Síndrome hemolítico uremica atípica.
Errada, porque a síndrome hemolítico-urêmica atípica é mediada por complemento, mas o contexto de infecção pneumocócica e a positividade do Coombs favorecem outra causa.
- D)Síndrome hemolítico uremica por pneumococo.
Certa, porque pneumonia por pneumococo pode desencadear síndrome hemolítico-urêmica com hemólise, plaquetopenia, lesão renal aguda e Coombs direto positivo.
- E)GNDA.
Errada, porque glomerulonefrite difusa aguda não costuma cursar com hemólise, haptoglobina indetectável e Coombs direto positivo.
Gabarito: D
Este caso é muito sugestivo de uma síndrome hemolítico-urêmica associada a pneumococo. A pista principal está no cenário de pneumonia lobar com derrame pleural em criança pequena, seguido por anemia hemolítica, plaquetopenia e injúria renal aguda. Quando isso aparece junto de teste de Coombs direto positivo, a suspeita de doença pneumocócica fica ainda mais forte. Na fisiopatologia, o pneumococo produz neuraminidase, que remove ácido siálico da membrana das hemácias e expõe o antígeno T. Isso faz com que os anticorpos naturais do paciente se liguem às hemácias, gerando hemólise e Coombs direto positivo. Não é um detalhe de laboratório sem graça: aqui ele aponta diretamente para a forma pós-pneumocócica da síndrome hemolítico-urêmica. O quadro laboratorial fecha o trio clássico de microangiopatia: anemia hemolítica com LDH alta e haptoglobina baixa, plaquetas baixas e creatinina/ureia elevadas. O complemento pode cair, especialmente o C3, mas o achado que mais ajuda na questão é a associação com infecção pneumocócica invasiva. Em pediatria, isso costuma acontecer em menores de 5 anos e pode ser grave. Por isso, o gabarito é a alternativa D. As outras hipóteses até lembram hemólise e rim, mas não encaixam tão bem com pneumonia pneumocócica, Coombs direto positivo e o conjunto clínico-laboratorial descrito.