Paciente, 16 anos, sexo masculino, estudante, residente em Fortaleza, CE, refere ter iniciado há 10 dias quadro de odinofagia associada à febre (38,5°C), cefaleia e adinamia. Relata que tinha amoxicilina em casa e utilizou um comprimido 500mg, 8/8h por três dias, porém sem melhora do quadro. Dois dias depois notou surgimento de exantema em região de tronco. Ao exame encontra-se febril (38,9°C), normotenso (120X80 mmHg), com presença de exantema maculopapular em região de tronco. Abdome nota-se fígado palpável a 4cm do RCD e doloroso, baço há 6 cm do RCE. Orofaringe hiperemiada com placas acinzentadas e presença de gânglios cervicais posteriores, retroauriculares e inguinais com 1 a 2 cm de diâmetro, de consistência fibroelástica, levemente dolorosos, móveis. Exames complementares: Hemograma: Hb: 13,1; Ht: 39,8% ; Leucócitos: 13.600 cel/mm³ , linfócitos 69,5%, 10% linfócitos atípicos, segmentados 29,4%, eosinofilos 0,4%.Plaquetas: 110.000 /mm³, transaminases: TGO 100 U/L ; TGP 191 U/L. Em relação ao caso clínico acima, assinale a opção que indica o diagnóstico mais provável.
- A)Rubéola.
Rubéola é improvável porque costuma dar exantema e linfonodomegalia, mas não explica bem faringite exsudativa, linfocitose com linfócitos atípicos e hepatoesplenomegalia.
- B)Faringite estreptocócica.
Faringite estreptocócica pode causar odinofagia e febre, mas não justifica linfócitos atípicos, esplenomegalia, adenomegalia generalizada e exantema após amoxicilina.
- C)Mononucleose infecciosa por Epstein Baar vírus.
É o diagnóstico mais compatível, pois a síndrome de febre, faringite, linfonodos cervicais posteriores, linfocitose com atípicos, hepatoesplenomegalia e rash pós-amoxicilina é clássica de mononucleose por EBV.
- D)Hepatite viral aguda.
Hepatite viral aguda pode elevar transaminases e causar mal-estar, mas não costuma cursar com faringite exsudativa, adenomegalia típica e linfocitose atípica como manifestação central.
- E)Infecção aguda por citomegalovírus.
CMV pode causar síndrome mononucleósica, mas geralmente dá menos faringite e menos adenopatia cervical posterior do que o EBV, além de não explicar tão bem o quadro descrito.
Gabarito: C
O quadro é bem típico de mononucleose infecciosa por vírus Epstein-Barr: adolescente com febre, odinofagia, adenomegalia difusa, hepatoesplenomegalia, exantema e linfocitose com linfócitos atípicos. Quando você vê esse “combo” em um paciente jovem, o EBV costuma entrar na frente da fila sem pedir licença. As placas em orofaringe e os gânglios cervicais posteriores também são pistas clássicas, porque essa doença adora se apresentar como uma faringite que parece bacteriana, mas não responde como tal. Um detalhe importante é o uso de amoxicilina antes da melhora e o surgimento de exantema depois. Na mononucleose por EBV, antibiótico beta-lactâmico pode desencadear rash maculopapular, o que confunde muita gente e faz parecer alergia ou alguma virose exantemática. Aqui, isso reforça ainda mais o diagnóstico de EBV, em vez de afastá-lo. Os exames também ajudam bastante: leucocitose com linfocitose importante, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia leve e elevação de transaminases são achados muito compatíveis com mononucleose infecciosa. Hepatite viral aguda até pode cursar com transaminases elevadas, mas não costuma dar esse conjunto tão marcante de faringite exsudativa, adenomegalia posterior e linfócitos atípicos. Em prova, a chave é reconhecer o padrão clínico-laboratorial. Aqui o diagnóstico mais provável é mononucleose infecciosa por Epstein-Barr, e não uma faringite estreptocócica simples nem um exantema viral inespecífico. Se a banca juntou adolescente, linfonodos posteriores, baço aumentado e linfócitos atípicos, ela praticamente está piscando para você.