Homem de 23 anos, apresenta quadro de emagrecimento, tosse e febre há 8 semanas. Durante investigação foi diagnosticada tuberculose pulmonar. Solicitada sorologia para HIV que foi reagente. Exames mostraram uma contagem CD4 de 40 cel/mm3 e carga viral de 86.000 cópias/mL. Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, assinale a conduta terapêutica mais correta.
- A)Iniciar rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida, solicitar genotipagem e após duas semanas iniciar terapia antirretroviral com tenofovir, lamivudina e dolutegravir em dose dobrada.
Correta: usa o esquema padrão para TB e inicia TARV precocemente, com dolutegravir em dose dobrada por causa da rifampicina.
- B)Iniciar rifabutina + isoniazida + etambutol + pirazinamida, solicitar genotipagem e após oito semanas iniciar terapia antiretroviral com tenofovir, lamivudina, atazanavir e ritonavir.
Errada: rifabutina com esquema baseado em inibidor de protease nao e a conduta padrao aqui, e 8 semanas para CD4 de 40 atrasaria demais a TARV.
- C)Iniciar capreomicina + etambutol + levofloxacina e após duas semanas iniciar terapia antirretroviral com tenofovir, lamivudina e efavirenz.
Errada: capreomicina nao e esquema inicial de TB pulmonar sensivel, e efavirenz nao e a melhor escolha frente ao contexto atual das diretrizes.
- D)Iniciar isoniazida + pirazinamida + etambutol + levofloxacina, solicitar genotipagem e após quatro semanas iniciar terapia antiretroviral com tenofovir, lamivudina, darunavir e ritonavir.
Errada: o esquema antituberculose esta inadequado e o inicio da TARV em 4 semanas nao e o recomendado quando o CD4 esta abaixo de 50.
- E)Iniciar rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida, solicitar genotipagem e após oito semanas iniciar terapia antirretroviral com tenofovir, lamivudina e raltegravir.
Errada: embora o esquema de TB esteja correto, esperar 8 semanas para iniciar TARV em paciente com CD4 de 40 contraria a recomendacao de inicio precoce.
Gabarito: A
Em paciente com tuberculose ativa e HIV com CD4 muito baixo, a regra é não enrolar: trata-se a TB primeiro, e a terapia antirretroviral (TARV) entra cedo, em geral em até 2 semanas quando o CD4 é menor que 50 cel/mm3. Isso reduz muito o risco de progressao da AIDS e de novas infeccoes oportunistas. Aqui, o esquema antituberculose padrao continua sendo rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol, desde que nao haja contraindicao especifica. O pulo do gato esta na interacao entre rifampicina e os antirretrovirais. A rifampicina induz enzimas metabolicas e derruba niveis de varios ARVs. Por isso, o esquema de primeira linha no SUS com tenofovir + lamivudina + dolutegravir deve ser usado com dolutegravir em dose dobrada durante o uso da rifampicina, ou seja, 50 mg 12/12 h. A genotipagem pode ser solicitada, mas nao deve atrasar o inicio do tratamento. Em cenarios de coinfeccao TB-HIV com imunossupressao importante, a prioridade e iniciar rapidamente os esquemas corretos. E aqui o Ministério da Saude e bem objetivo: TB com rifampicina + TARV precoce com ajuste do dolutegravir. Por isso, a alternativa A e a que melhor traduz a conduta recomendada: trata a tuberculose com o esquema adequado e inicia a TARV no momento certo, com o ajuste necessario por causa da rifampicina. Medicina adora uma interação medicamentosa para testar quem decorou menos e entendeu mais.