Paciente do sexo masculino, 47 anos, portador de prótese valvar aórtica metálica por estenose reumática grave, evolui com fibrilação atrial permanente de alta resposta ventricular e difícil controle medicamentoso, mantendo frequência cardíaca elevada em repouso. Múltiplas tentativas de cardioversão elétrica e manutenção de ritmo sinusal não foram bem-sucedidas. Optou-se por estratégia de controle de frequência através ablação do nó atrioventricular e implante de marca-passo definitivo, realizados com sucesso. No momento do implante, o dispositivo foi programado em modo VVI, com frequência de 60 bpm. Após 2 dias, o paciente evolui na enfermaria com parada cardiorrespiratória, com necessidade de desfibrilação externa e reprogramação do dispositivo. Assinale a opção que indica o provável mecanismo do quadro apresentado.
- A)Desposicionamento do eletrodo ventricular.
Errada: desposicionamento do eletrodo costuma causar falha de captura ou sensoriamento inadequado, não torsades de pointes.
- B)Aumento transitório do limiar de estimulação.
Errada: aumento transitório do limiar pode levar a perda de captura, mas não explica uma taquiarritmia ventricular polimórfica típica de QT prolongado.
- C)Reversão parcial do bloqueio AV induzido.
Errada: após ablação do nó AV, o bloqueio é intencional; a reversão parcial não é o mecanismo esperado para uma parada com necessidade de desfibrilação.
- D)Torsades de pointes.
Certa: a frequência de 60 bpm após ablação pode ser insuficiente em um paciente suscetível, favorecendo prolongamento do QT e torsades de pointes.
- E)Taquicardia mediada pelo marca-passo.
Errada: taquicardia mediada pelo marca-passo ocorre por circuito de reentrada envolvendo o dispositivo, mas não costuma provocar esse quadro de colapso por arritmia ventricular polimórfica.
Gabarito: D
Depois da ablação do nó AV, o paciente fica dependente do marca-passo para manter a frequência ventricular. Nesse cenário, se a estimulação for lenta demais ou houver pausa importante, pode ocorrer prolongamento do intervalo QT e aparecer uma arritmia ventricular polimórfica clássica: torsades de pointes. O detalhe importante é que a arritmia pode surgir mesmo com o dispositivo funcionando, porque o problema não é exatamente falha mecânica do eletrodo, e sim a combinação entre bradicardia, repolarização prolongada e instabilidade elétrica do miocárdio. Em muitos casos, a reprogramação para uma frequência maior ajuda a encurtar o QT e prevenir recorrência. Isso é bem cobrado em cardiologia: após ablação do nó AV, o marca-passo deve evitar frequência muito baixa, especialmente em pacientes vulneráveis a prolongamento do QT. Por isso, o gabarito é a letra D.