Um paciente de 38 anos de idade, vítima de acidente automobilístico com capotamento e ejeção do veículo, dá entrada na emergência sonolento, hipocorado 3+/4+, PA 87x39 mmHg, FC 125 bpm, FR 26 irpm, SatO2 88%. À inspeção, as veias jugulares internas estão colabadas bilateralmente, além de presença de grande equimose e crepitação em parede torácica esquerda, sem enfisema subcutâneo. À ausculta cardíaca, há ritmo cardíaco regular, com bulhas normofonéticas e, à ausculta respiratória, há murmúrio vesicular abolido à esquerda. À percussão torácica se evidencia macicez à esquerda. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Assinale a opção que indica o provável diagnóstico e a conduta a ser tomada de imediato.
- A)Tamponamento cardíaco / Pericardiocentese.
Errada, porque o tamponamento cardíaco costuma cursar com turgência jugular e abafamento de bulhas, além de não explicar macicez unilateral com murmúrio abolido.
- B)Pneumotórax hipertensivo / Toracocentese aberta.
Errada, porque pneumotórax hipertensivo dá hipertimpanismo à percussão, e não macicez, além de geralmente haver jugulares ingurgitadas.
- C)Hemotórax maciço / Drenagem torácica.
Certa, porque o conjunto de choque, murmúrio vesicular abolido e macicez à esquerda sugere hemotórax maciço, cuja conduta inicial é drenagem torácica.
- D)Tórax instável / Entubação oro-traqueal e ventilação mecânica.
Errada, porque tórax instável é um diagnóstico de parede torácica com ventilação paradoxal, não explica macicez pleural nem é a primeira hipótese aqui.
- E)Ruptura diafragmática / Laparotomia exploradora.
Errada, porque ruptura diafragmática costuma ter sinais abdominais e alteração de contorno em imagem, não esse quadro agudo de choque com macicez torácica.
Gabarito: C
No trauma torácico grave, voce precisa pensar rápido no ABC do atendimento. Aqui o paciente chega em choque: hipotenso, taquicárdico, hipoxêmico e sonolento. O achado-chave é a combinação de murmúrio vesicular abolido à esquerda com macicez à percussão do mesmo lado, o que aponta para sangue acumulado na cavidade pleural, e não ar. As veias jugulares colabadas também sugerem hipovolemia importante, algo que combina bem com hemotórax volumoso. No pneumotórax hipertensivo, o esperado seria hipertimpanismo à percussão e desvio mediastinal, muitas vezes com turgência jugular, porque o problema é ar sob pressão. Já no tamponamento cardíaco, a clássica tríade de Beck inclui hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas, o que não aparece aqui. Como as bulhas estão normofonéticas e a jugular está colabada, esses diagnósticos perdem força. O quadro descrito é típico de hemotórax maciço, geralmente por sangramento de vasos intercostais, mamária interna ou lesão pulmonar importante. A conduta imediata é drenagem torácica com tubo de grande calibre, que permite esvaziar a cavidade e quantificar o sangramento. Se o débito inicial for muito alto ou persistente, aí sim o próximo passo costuma ser cirurgia torácica de controle de sangramento. Em prova, a lógica é simples: macicez + MV abolido + choque = sangue na pleura até prova em contrário. A banca gosta de trocar o nome do problema por uma pista parecida, mas o detalhe da percussão costuma entregar a resposta.