Homem de 48 anos retornou de viagem ao Pará e é atendido no serviço de emergência com vômitos e confusão mental. No exame físico apresenta icterícia e flapping; temperatura axilar = 37,8ºC; frequência cardíaca de 110bpm; pressão arterial = 120/85mmHg. No exame do abdômen não foram detectados aumentos de fígado ou baço e não havia ascite. Exames complementares iniciais: hemoglobina = 14,5g/dl; VCM = 98fl; leucócitos = 5.700/mm³; plaquetas = 145.000/mm³; 85mg/dl; creatinina = 1,9mg/dl; bilirrubina total = 2,22mg/dl; ALT = 2.150U/l (6-36); AST = 1.680U/l (1-32); fostatase alcalina = 126U/l (45-105); INR = 2,8; albumina sérica = 3,4g/l. Gasometria arterial (ar ambiente); pH = 7,3; PaO2 = 98mmHg; PaCO2 = 28mmHg; bicarbonato = 18mmol/l (22-26); lactato = 2,3mmol/l (0,5-1,5). Considerando que o paciente apresenta quadro clínico compatível com insuficiência hepática aguda, o mais provável diagnóstico etiológico para este paciente é:
- A)hantavírus;
Errada, porque hantavírus costuma causar síndrome cardiopulmonar ou febre hemorrágica com acometimento renal, não insuficiência hepática aguda típica.
- B)chikungunya;
Errada, pois chikungunya pode cursar com febre e artralgia, mas não é causa clássica de hepatite fulminante com INR muito elevado e encefalopatia.
- C)febre mayaro;
Errada, porque febre mayaro é uma arbovirose febril e não explica, em geral, um quadro de falência hepática aguda grave.
- D)hepatite viral D;
Certa, pois a hepatite D, em coinfecção ou superinfecção pelo HBV, pode causar hepatite fulminante e insuficiência hepática aguda, especialmente em contexto epidemiológico compatível.
- E)febre oropouche.
Errada, porque febre oropouche pode causar síndrome febril aguda, mas não é a causa mais típica de insuficiência hepática aguda com coagulopatia importante.
Gabarito: D
O quadro é de insuficiência hepática aguda: encefalopatia (confusão e flapping), coagulopatia importante (INR 2,8) e transaminases muito elevadas, com padrão de agressão hepatocelular. Em emergência, isso faz você pensar logo em hepatites virais, toxinas e causas isquêmicas, mas o enunciado já entrega uma pista geográfica bem forte: viagem ao Pará, região associada a arboviroses e também a hepatites virais endêmicas em áreas da Amazônia. Entre as alternativas, a hepatite viral D é a mais provável porque o vírus da hepatite D só infecta quem tem hepatite B, seja por coinfecção, seja por superinfecção. E a superinfecção pelo HDV costuma ser mais agressiva, podendo evoluir com hepatite fulminante e insuficiência hepática aguda, exatamente o tipo de cenário descrito aqui. Em outras palavras: o vírus D é pequeno, mas apronta com força quando encontra o HBV para “pegar carona”. As arboviroses listadas, como chikungunya, mayaro e oropouche, podem dar febre e mal-estar, mas não costumam causar esse padrão de hepatite grave com INR alto e encefalopatia como apresentação principal. Hantavírus também não encaixa bem: o quadro típico é cardiopulmonar ou renal, não uma insuficiência hepática aguda típica. Em prova, lembre da lógica: transaminases muito altas + coagulopatia + encefalopatia = insuficiência hepática aguda, e a etiologia deve ser pensada a partir do contexto epidemiológico. Aqui, o conjunto clínico e a epidemiologia amazônica apontam para hepatite D.