Sobre a anticoagulação em terapia renal substitutiva (TRS) assinale a afirmativa correta.
- A)O uso de citrato por longo período pode promover a trombocitopenia.
Errada: citrato não causa trombocitopenia; seus efeitos típicos são hipocalcemia e alterações ácido-base, especialmente quando há acúmulo.
- B)O uso de heparina pode estar associado com alcalose metabólica.
Errada: heparina se relaciona mais com sangramento e trombocitopenia induzida por heparina, não com alcalose metabólica.
- C)A infusão de cálcio no sistema de dialise pré-filtro é utilizada para manutenção dos níveis séricos de cálcio.
Errada: o cálcio é reposto sistemicamente para corrigir a hipocalcemia induzida pelo citrato, e não para ser infundido no circuito pré-filtro.
- D)No acúmulo de citrato sistêmico, recomenda-se a suspensão temporária do citrato e o aumento do fluxo do dialisato.
Certa: no acúmulo sistêmico de citrato, deve-se suspender ou reduzir o citrato e aumentar a depuração com maior fluxo de dialisato.
- E)Em pacientes com insuficiência hepática é recomendada a utilização de citrato como anticoagulação regional.
Errada: insuficiência hepática dificulta o metabolismo do citrato, então ele não é a opção preferida como anticoagulação regional nesses pacientes.
Gabarito: D
Na TRS, a anticoagulação pode ser feita com heparina sistêmica ou com citrato regional. O citrato funciona “prendendo” o cálcio no circuito, e sem cálcio disponível a coagulação fica inibida dentro do filtro. O detalhe importante é que ele não deve aumentar o risco de sangramento de forma sistêmica, porque sua ação é regional, desde que o organismo consiga metabolizá-lo adequadamente. O problema aparece quando o citrato se acumula no paciente, o que pode acontecer especialmente em situações de hipoperfusão, choque ou falha na metabolização. Nessa situação, a conduta é reduzir a oferta de citrato, muitas vezes suspendendo-o temporariamente, e aumentar a depuração do sistema, como com maior fluxo de dialisato, para ajudar a remover o citrato acumulado. É exatamente a lógica da alternativa D. Vale lembrar que o acúmulo de citrato costuma se manifestar com hipocalcemia, aumento da relação cálcio total/cálcio ionizado e alterações ácido-base, e não com trombocitopenia. Já a heparina, por sua vez, é a anticoagulação clássica, mas o problema dela é sangramento e HIT, não alcalose metabólica. Na prática de prova, a banca gosta de misturar efeitos do citrato com efeitos da heparina e ainda inverter a lógica do cálcio no circuito. Então, se voce lembrar que citrato em excesso pede menos citrato e mais depuração do sistema, já corta boa parte da confusão.