Paciente vivendo com HIV, CD4 de 34 cel/mm3 , assintomático, realiza látex para Cryptococcus sp no sangue que veio reagente. Com relação ao resultado do látex, a conduta adequada consiste em
- A)iniciar fluconazol 800mg/dia por 2 semanas e depois 400mg/dia por mais 8 semanas consecutivas.
Errada, porque esse esquema é usado para formas específicas da criptococose, mas aqui primeiro é obrigatório afastar doença do SNC antes de definir a terapia.
- B)realizar dosagens seriadas do látex e acompanhar clinicamente.
Errada, porque antígeno criptocócico positivo em paciente com CD4 muito baixo não deve ser apenas acompanhado, já que pode haver doença subclínica grave.
- C)realizar outra metodologia para confirmar o resultado, como ensaio de fluxo lateral.
Errada, porque o resultado reagente no sangue já tem grande valor diagnóstico e a conduta prioritária não é repetir para confirmar, e sim investigar acometimento meníngeo.
- D)afastar meningite por meio de punção lombar e instituir tratamento preemptivo com fluconazol caso seja afastada doença no sistema nervoso central.
Certa, pois o antígeno reagente no sangue exige punção lombar para excluir meningite criptocócica e, se o SNC estiver livre, indica tratamento preemptivo com fluconazol.
- E)iniciar Anfotericina B por 2 semanas e manter fluconazol 800mg/dia por 8 semanas consecutivas.
Errada, porque anfotericina B é esquema para doença meníngea ou disseminada, e não deve ser iniciada de rotina sem antes confirmar comprometimento do SNC.
Gabarito: D
Em pessoa vivendo com HIV e CD4 muito baixo, um látex (antígeno criptocócico) reagente no sangue acende um alerta importante: pode haver infecção criptocócica mesmo sem sintomas. E aí mora a pegadinha clássica: antes de sair tratando como se fosse doença disseminada, você precisa excluir acometimento do sistema nervoso central, porque Cryptococcus adora causar meningite e isso muda completamente a conduta. Quando o teste de antígeno vem positivo no sangue, a próxima etapa é fazer punção lombar para afastar meningite criptocócica, mesmo que o paciente esteja assintomático. Isso é conduta recomendada nas diretrizes de manejo da criptococose em pessoas vivendo com HIV, pois o antígeno positivo pode indicar doença subclínica no SNC. Se a punção lombar não mostrar doença meníngea, o paciente não deve ficar apenas em observação passiva. Nessa situação, faz-se tratamento preemptivo com fluconazol, para impedir que uma infecção silenciosa evolua para forma grave. Se houver comprometimento do SNC, aí o jogo muda para esquema de indução com anfotericina B e outros fármacos, de forma mais agressiva. Então o gabarito está correto porque o látex reagente no sangue não é para ser ignorado nem confirmado por outro teste antes de tudo: primeiro você afasta meningite com punção lombar e, se não houver doença no SNC, inicia fluconazol preemptivo. É a velha lógica da infectologia: antes de relaxar, confira se o fungo já não entrou no cérebro.