Paciente de 65 anos, diabético e hipertenso, foi recém diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. O valor do PSA é de 108 ng/mL e os exames de estadiamento mostraram metástases ósseas em coluna lombar, coluna torácica, pelve à esquerda e fêmur bilateral. Possui performance status (PS ECOG) 1. Em relação ao tratamento inicial para esse paciente, assinale a afirmativa correta.
- A)A terapia de deprivação androgênica deve ser o tratamento inicial, sendo opções consideradas igualmente eficazes: orquiectomia bilateral, análogo de LHRH ou bicalutamida na dosagem de 150 mg/dia.
Errada: a deprivação androgênica é base do tratamento, mas bicalutamida 150 mg/dia não é considerada igualmente eficaz às opções modernas e não deve ser encarada como equivalente.
- B)Há evidências de estudos randomizados fase III de que esse paciente pode ser tratado com análogo de LHRH associado a um dos seguintes medicamentos: abiraterona, enzalutamida e apalutamida.
Certa: há evidências de fase III sustentando ADT associada a abiraterona, enzalutamida ou apalutamida no câncer de próstata metastático sensível à castração.
- C)Em razão das comorbidades desse paciente e do risco de toxicidade cardíaca relacionada ao tratamento, deve-se dar preferência, como associação ao análogo de LHRH, ao uso da abiraterona, ao invés da enzalutamida.
Errada: não se prefere abiraterona por menor toxicidade cardíaca; na prática, abiraterona pode exigir mais cautela cardiovascular e metabólica do que enzalutamida.
- D)Uma vez que esse paciente não apresenta alto volume de doença, conforme os critérios do estudo CHAARTED, o mesmo não deve receber tratamento com docetaxel associado ao análogo de LHRH.
Errada: o caso descreve doença óssea extensa e não exclui alto volume; além disso, a conclusão de que não se deve usar docetaxel não decorre corretamente dos critérios do CHAARTED.
- E)É controverso o tratamento com docetaxel associado ao análogo de LHRH, uma vez que, apesar das toxicidades associadas à quimioterapia, o estudo CHAARTED foi o único a mostrar aumento da sobrevida global.
Errada: o benefício do docetaxel associado à ADT não ficou restrito ao CHAARTED, pois outros estudos também apoiaram a intensificação, embora com impacto dependente do volume de doença.
Gabarito: B
Em câncer de próstata metastático sensível à castração, o tratamento inicial deixou de ser apenas “baixar testosterona e observar”. Hoje, para muitos pacientes com boa performance status, a melhor estratégia é intensificar a terapia logo no começo, porque isso melhora desfechos como sobrevida global e controle da doença. Na prática, o eixo central continua sendo a deprivação androgênica, feita com análogo de LHRH ou orquiectomia, mas ela pode e deve ser combinada com outros fármacos em casos indicados. É exatamente aí que entra o gabarito. Em estudos randomizados de fase III, a associação do análogo de LHRH com abiraterona, enzalutamida ou apalutamida mostrou benefício em comparação com a castração isolada em pacientes com doença metastática hormônio-sensível. Ou seja, não é só “tratar”, é tratar melhor desde o início. A banca quis testar se voce reconhece essa tendência atual de intensificação precoce. Um detalhe importante: bicalutamida em monoterapia não é equivalente às estratégias modernas de intensificação. E, no caso descrito, as metástases ósseas em múltiplos sítios, incluindo fêmures, também afastam a ideia de doença de baixo volume. Então, além de ADT, o raciocínio correto é considerar terapia sistêmica associada, como propõe a alternativa B. Resumo de prova: em paciente com câncer de próstata metastático sensível à castração e PS preservado, pense em ADT + agente de intensificação. Se aparecer no enunciado “metastático”, “PS bom” e “PSA alto”, acenda a luz de terapia combinada.