Assinale a opção que indica a patologia em que encontramos acidose metabólica com ânion-gap normal.
- A)Cetoacidose.
Errada, porque a cetoacidose costuma causar acidose metabólica com ânion-gap aumentado, devido ao acúmulo de corpos cetônicos.
- B)Acidose láctica.
Errada, porque a acidose láctica é causa clássica de ânion-gap aumentado pela presença de lactato em excesso.
- C)Síndrome urêmica.
Errada, porque a síndrome urêmica também cursa com ânion-gap aumentado, pela retenção de ácidos não mensurados na insuficiência renal.
- D)Hipoaldosteronismo.
Certa, porque o hipoaldosteronismo causa acidose tubular renal tipo 4, geralmente com acidose metabólica de ânion-gap normal e hipercalemia.
- E)Intoxicação por salicilatos.
Errada, porque a intoxicação por salicilatos costuma produzir distúrbio misto e, na fase metabólica, tende a elevar o ânion-gap.
Gabarito: D
A acidose metabólica pode ser organizada de um jeito bem prático: com ânion-gap aumentado ou normal. Quando o ânion-gap é normal, o problema costuma ser perda de bicarbonato ou falha renal em acidificar a urina, e o cloro sobe para “compensar” a conta, formando a chamada acidose hiperclorêmica. É o tipo de questão em que vale lembrar: nem toda acidose metabólica vem com ânion-gap alto, apesar de muitas bancas adorarem essa armadilha. O hipoaldosteronismo leva à acidose metabólica com ânion-gap normal porque reduz a secreção de potássio e de hidrogênio no néfron distal, especialmente no túbulo coletor. Isso dificulta a eliminação de ácido e favorece uma acidose do tipo renal tubular, geralmente a tipo 4, que classifica justamente esse cenário. O resultado típico é acidose metabólica hiperclorêmica, muitas vezes acompanhada de hipercalemia. As outras alternativas apontam para causas clássicas de acidose metabólica com ânion-gap aumentado. Cetoacidose, acidose láctica, síndrome urêmica e intoxicação por salicilatos entram no grupo das acidoses por acúmulo de ácidos ou metabólitos não mensurados. Então, se a pergunta pede ânion-gap normal, você precisa pensar em perda de bicarbonato ou defeito tubular renal, não em excesso de ácidos no sangue. Em resumo: a chave aqui é reconhecer a acidose tubular renal tipo 4 associada ao hipoaldosteronismo. É uma daquelas questões em que a fisiologia renal ganha da decoreba.