Paciente masculino, 27 anos, apresenta índice de massa corpórea de 33, queixando de sonolência diurna há 5 anos, com escore na escala de Epworth pontuando 20 em 24 pontos. Veio encaminhado com histórico de alucinações hipnagógicas, desde a época da adolescência, e com raros episódios de fraqueza nos membros e na mandíbula, associados a situações de estresse (sob forte emoção). Sua companheira relata que o mesmo apresenta roncos frequentes, com pausas respiratórias. Realizou, previamente, uma polissonografia basal com aumento acentuado do índice de apneia – hipopneia e dessaturação importante da oxihemoglobina. Assinale a opção que indica a melhor conduta para esse caso.
- A)Repetir a polissonografia e o teste de múltiplas latências do sono, dosagem da hipocretina 1, tratamento com estimulante no caso de confirmação do diagnóstico de narcolepsia.
Errada: antes de sair pedindo hipocretina e teste de latências, é preciso tratar a apneia importante, que por si só explica a sonolência.
- B)Repetir polissonografia com titulação de cpap imediatamente seguida de teste de múltiplas latências do sono, objetivando iniciar o tratamento com estimulantes e para apneia do sono conjuntamente.
Errada: o teste de múltiplas latências não deve ser feito logo após a titulação do CPAP, porque a apneia ainda pode interferir na avaliação.
- C)Realizar imediatamente o tratamento com estimulantes e indicar uma polissonografia com titulação de cpap seguida imediatamente do teste de múltiplas latências do sono.
Errada: estimulante não é a primeira medida quando há apneia obstrutiva grave não tratada, pois isso mascara o problema de base.
- D)Indicar polissonografia com titulação de cpap a fim de prescrever o tratamento para apneia do sono. Repetir a polissonografia e teste de múltiplas latências do sono após boa adaptação ao cpap, para caracterizar o diagnóstico de narcolepsia.
Certa: trata primeiro a apneia com CPAP e, após boa adaptação, reavalia a sonolência com investigação apropriada de narcolepsia.
- E)Indicar polissonografia do tipo Split Night, seguida de teste de múltiplas latências do sono e iniciar modafinila, a fim de tratar a sonolência excessiva diurna.
Errada: split night ajuda a diagnosticar e titular CPAP na apneia, mas iniciar modafinila antes de controlar a apneia e confirmar a narcolepsia é precipitado.
Gabarito: D
O caso mistura dois problemas que adoram aparecer juntos: apneia obstrutiva do sono e suspeita de narcolepsia. O paciente tem obesidade, roncos, pausas respiratórias e polissonografia com índice de apneia-hipopneia alto e dessaturação importante, então a prioridade imediata é tratar a apneia, geralmente com CPAP ajustado por titulação. Isso importa porque a apneia por si só já causa sonolência diurna intensa e pode confundir totalmente a investigação de narcolepsia. Além disso, ele tem pistas clássicas de narcolepsia: sonolência excessiva crônica, alucinações hipnagógicas e cataplexia desencadeada por emoção. O exame que ajuda a confirmar esse diagnóstico é o teste de múltiplas latências do sono, mas ele só deve ser feito depois que a apneia estiver adequadamente tratada e o sono noturno estiver estabilizado, para não dar um resultado enganoso. Em prova, pense assim: primeiro corrige o que bagunça o sono de forma mais evidente, depois investiga a hipótese de narcolepsia. Se você faz o teste de latências com apneia descompensada, a sonolência pode parecer maior do que realmente é, e o diagnóstico fica contaminado. Por isso o gabarito D está correto: indica polissonografia com titulação de CPAP para tratar a apneia, e só depois repetir a polissonografia e o teste de múltiplas latências do sono para caracterizar narcolepsia de forma confiável.