Paciente masculino, 33 anos, vive com HIV, em abandono de tratamento há 8 anos, interna com quadro de cefaleia intensa, náuseas e vômitos, sendo diagnosticada meningite criptocócica. Recebeu tratamento com anfotericina B complexo lipídico por 2 semanas, seguido de fluconazol. Na décima semana de tratamento foi reiniciada terapia antirretroviral, recebendo alta hospitalar com resolução dos sintomas. Após 20 dias, evoluiu com cefaleia holocraniana, fotofobia, náuseas e vômitos. Realizada ressonância magnética de crânio sem alterações, líquor com pressão de abertura de 25cm H2O, 40 leucócitos (aumento evolutivo), 98% mononucleares, proteína 80 mg/dL e glicose 42 mg/dL. Teste nanquim negativo, painel molecular líquor para bactérias, vírus e fungos não detectado, PCR Mycobacterium tuberculosis não detectado. Assinale a opção que indica a hipótese mais provável.
- A)Recidiva da meningite criptocócica por abandono do tratamento.
Errada: abandono prévio do tratamento não explica a piora após melhora clínica e reinício da TARV, quadro mais compatível com inflamação paradoxal do que com simples recidiva.
- B)Meningite tuberculosa.
Errada: a investigação do líquor não mostrou evidência de tuberculose, com PCR para Mycobacterium tuberculosis negativo e sem dados que sustentem essa hipótese.
- C)Recidiva da meningite criptocócica na fase de consolidação do tratamento.
Errada: a recidiva criptocócica exigiria, em geral, evidência de falha/retorno da infecção, o que não aparece aqui; o timing após TARV favorece IRIS.
- D)Síndrome inflamatória de reconstituição imune.
Certa: a piora cerca de 20 dias após reinício da TARV, após controle da criptococose, com líquor inflamatório e exames negativos para agente ativo, é típica de síndrome inflamatória de reconstituição imune.
- E)Alterações liquóricas associadas a infecção crônica pelo HIV.
Errada: alterações liquóricas por HIV crônico isolado não explicam bem a piora clínica aguda após retomada da TARV, nem o padrão inflamatório evolutivo do líquor.
Gabarito: D
Em paciente com HIV muito avançado, a meningite criptocócica pode melhorar com o antifúngico, mas depois piorar quando a terapia antirretroviral (TARV) é reiniciada. Isso acontece porque o sistema imune, antes “desligado”, volta a reagir de forma intensa contra antígenos que já estavam no organismo. O nome disso é síndrome inflamatória de reconstituição imune, ou IRIS. O ponto-chave aqui é o tempo: ele melhorou após o tratamento da criptococose e a TARV foi retomada na 10ª semana. Cerca de 20 dias depois surgiram cefaleia, fotofobia, náuseas e vômitos, com líquor inflamatório, mas sem comprovação laboratorial de nova infecção ativa. Esse padrão é clássico de resposta inflamatória paradoxal após recuperação imune, e não de simples falha terapêutica. Na IRIS, o exame de imagem pode vir normal e o líquor pode mostrar pleocitose e proteína elevada, porque o problema não é necessariamente fungo “crescendo de novo”, e sim inflamação exagerada. O teste nanquim negativo, o painel molecular negativo e o PCR para tuberculose negativo ajudam a afastar outras causas infecciosas como recidiva criptocócica ou meningite tuberculosa. Em resumo: em HIV com criptococose recente, piora neurológica depois de reiniciar TARV faz pensar em IRIS primeiro. É aquelas situações em que o corpo, finalmente acordando, resolve exagerar no entusiasmo.